微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石的手术配合及护理

肖亚飞 韩小云 潘 霞

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)以其经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，操作易掌握的优势，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法［1］。MPCNL有了可能，特别是钬激光的出现，使MPCNL的适用范围明显扩大。钬激光能彻底粉碎各种结石，并能凝固止血，所以Watterson等［2］认为对有出血倾向者亦可采用其碎石治疗。2009年6月～2010年10月我院采用微创经皮肾镜钬激光治疗26例肾结石患者，共有效治疗25例，有效率达96%，现将手术配合要点及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例，男19例，女7例。年龄30～68岁，平均49岁。其中双肾结石1例，单发颗粒状结石1例，多发颗粒状结石22例，单发鹿角状结石2例。轻度积水8例，中度积水14例，重度积水4例。所有患者均有不同程度的腰痛，有镜下血尿或肉眼血尿，均经静脉肾盂造影或CT检查明确诊断，并排除输尿管结石和中、重度肾功能损害。

1.2 手术方法

使用Wolf F8/9.8输尿管镜，德国Wave light钬激光系统，钬激光光纤采用600μm。采用连续硬膜外阻滞麻醉。患者先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管内插入F6输尿管导管。留置输尿管导管后退出膀胱镜，以F16 Folley导尿管留置导尿。改俯卧位，腹部垫枕，通过输尿管导管逆行注入生理盐水造成人工肾积水。B超引导在12肋下腋后线与肩胛下线区域内穿刺肾后排下盏，成功后通过穿刺针置入导丝，退出穿刺针在导丝引导下用筋膜扩张器从F8开始，以F2递增，次第扩张至F16，留置F16 Peel－away塑料薄鞘，建立皮肾通道。用输尿管镜代替肾镜观察肾盂、肾盏，找到结石后，用钬激光碎石，灌注泵大流量灌注生理盐水，将碎石冲出，检查结石无残留后，拔除输尿管导管，通过肾镜向输尿管内置入一根双J管，留置肾造瘘管，拔除Peel－away塑料薄鞘。

2 结果

26例肾结石患者中，经皮穿刺均成功，20例一次取石成功，5例二次取石成功，1例中转开腹取石，成功率达96%。平均手术时间55 min，无1例发生并发症。术后放置双J管和肾造瘘管，术中无大出血，无胸膜肠管损伤。

3 手术配合及护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 因MPCNL术较复杂，加上钬激光技术比较新颖，患者及家属对手术的相关知识了解甚少，担心效果不好，易产生紧张、猜疑心理。术前1 d应由专门配合钬激光碎石且有经验的专科护士访视患者，了解病情及心理反应，向患者介绍手术方法、注意事项、手术效果、手术室的环境和设备以及手术室洗手和巡回护士。指导术中所采取的手术体位，并让患者做俯卧位适应性训练，以消除患者对手术的紧张、恐惧心理，增强对手术的信心，并积极配合手术治疗。

3.1.2 物品准备 微创经皮肾镜钬激光碎石术所需物品较多，需提前准备好肾穿刺针、筋膜扩张器、斑马导丝、输尿管导管、双J管、F16 Folley导尿管、肾造瘘引流管、膀胱镜、输尿管镜、B超机、B超定位卡、德国Wave light钬激光系统、钬激光光纤。认真检查灌注泵、摄像系统、钬激光系统和输尿管镜，保证其性能良好。

3.2 术中配合及护理

3.2.1 麻醉及手术体位 患者经查对无误后进入手术室，于右上肢用留置针穿刺建立静脉通道，护士、麻醉师、手术医师三方核查患者无误后开始麻醉，建立安全有效的静脉通路，协助麻醉师进行连续硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，在膀胱镜下放置输尿管导管，留置导尿管。再取俯卧位，腹部垫高，进行肾穿刺及钬激光碎石操作。

3.2.2 手术配合 电视摄像系统置于手术患者头侧，术者面对手术屏幕。钬激光碎石机和灌注泵放置于患者一侧。术前所有仪器检查性能处于备用状态，连接好电视摄像系统，光源系统，液压灌注泵保持适宜的流量和压力。肾穿刺成功后，用输尿管硬镜观察肾盂、肾盏，找到结石后，连接好钬激光光纤导线，钬激光光纤采用600μm，根据医师指示调节参数。一般功率1.0～1.5 J/10～15 Hz，将踏脚置于手术者右脚旁，用钬激光束红光瞄准结石依次从边缘开始将其击碎成直径3 mm以下的细小碎块［3］，必要时用取石钳夹出。碎石完毕常规放置一根双J管以利于残余结石排出体外，Shaikh等［4］认为留置肾造瘘防止结石残留，若二次手术加重肾脏负担，并发症增加。

3.2.3 术中观察及护理 室温调节至24～26℃，灌注液体加温至30～32℃。麻醉后测试麻醉平面，待生命体征稳定摆放截石位，两腿外展90°～110°，腿架不超过身体平面20 cm，双腿腘窝处垫软垫以防压迫腓总神经。俯卧位时应当妥善固定好引流管，严密观察患者，动作不宜过快，腹部垫高腾空，以免胸腹部受压，膈肌上移，影响呼吸和活动，双膝双踝垫小软垫。翻身后应用自身身体同患者进行比划，再次核对手术部位，确认无误后方可操作。术中严密观察灌注液压力及流速，保证通畅，严防空气进入发生严重后果。

3.3 仪器的保养及维护

MPCNL所需均为精密仪器设备，参与手术的护士都应受过专业培训，能熟练掌握仪器的使用及保养，术中遇到紧急问题能立即反应迅速采取补救措施。术者插入内窥镜，调整焦距及视野方向后，巡回护士关闭手术无影灯，调节冷光源亮度，保持亮度适宜。必要时拉上窗帘，保证监视器屏幕图像清晰。钬激光和光纤系统、输尿管镜、膀胱镜器械以及监视系统均为精密贵重仪器设备，非常精细，术中操作及术后保养均应轻拿轻放。术中根据医师的要求及时调整，并保护好光纤，不得过度弯曲、打折以防损伤;使用后应用清水仔细清洗血迹。钬激光光纤管腔细长不宜采用等离子消毒，尽量采用环氧乙烷消毒。摄像头、内窥镜光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。冷光源、摄像主机、监视器各旋钮回复零位。要认真保养，专人管理，以保证其性能良好和延长使用寿命。

3.4 术后访视及护理

术后注意擦净患者身上液体，保持干燥，避免受凉感冒。保持引流管通畅，术后注意观察引流液的颜色、性状、量及切口情况。指导患者根据医嘱按时到医院拔除双J管、肾造瘘管，患者多饮水以防便秘。

4 体会

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是在传统经皮肾镜取石术(PCNL)基础上发展和改良而来，随着高效腔内碎石器的发展，MPCNL有了可能，特别是钬激光的出现，使MPCNL的适用范围明显扩大。MPCNL是一项新的技术，具有创伤小，操作简单，术中出血少，结石取尽率高，并发症少，住院时间短，容易被患者接受等优点［5］，是治疗上尿路结石较好的微创方法。该手术术前准备较为复杂，需准备各种仪器设备，不仅需要医师精湛的手术技巧，同样需要护士的密切配合。手术护士必须经过专科强化训练，具有一定的解剖知识及熟练的配合技术，熟练掌握各种仪器的性能、操作方法和使用原理，并具有一定排除故障的能力。若取石不成功随时做好中转开腹的准备。该手术使用的仪器设备较多，术前要认真仔细检查其性能完好状态，术中应经常巡视患者，主动询问患者体位是否舒适，避免损伤腓总神经，同时要配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，确保患者安全。输尿管镜、膀胱镜、显示器、冷光源、钬激光等均为精密仪器，在使用和保养过程中应做到轻拿轻放，光导纤维不能屈曲和打折，手术结束后器械按卫生部《内镜清洗消毒技术规范》的要求按照水洗、酶洗、再水洗、干燥四步进行，严防院内感染的发生［6］。

［1］ Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patientswith renal pelvic and calyceal stones［J］.Eur Urol，2001，40(6):619 －624.

［2］ Watterson JD，GirvanAR，Cook AJ，et al.Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patientswith bleeding diatheses［J］.JUrol，2002，168(2):442 － 445.

［3］ 方 勇，方卫华.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石67例［J］.安徽医学，2005，26(6):510 －511.

［4］ Shaikh AH，EIKh alid S，Nab iN.Safety and efficacy of tubeless percutaneousneph － rolithotomy［J］.Pak Med Assoc，2007，57(12):584.

［5］ 郑岚鹏，梁丽霞，徐宝琼.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术的配合及护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23(2C):13 －14.

［6］ 王伟民，汤淑敏.输尿管镜气压弹道碎石术的手术配合与护理［J］.护理实践与研究，2008，5(12):80 －81.