痰瘀毒邪论治内科急症举隅

梁钦 梁利杰 梁华杰 刘艳丽

痰瘀毒邪是由于津血在人体脏腑组织器官功能代谢失常所产生的致病物质，其致病具有发病急、病情重、常危及生命的特点，故称之谓“痰瘀毒邪”。本文简述痰瘀毒邪致病特点，并着重从论治部分内科急症进行临床探索。

1 痰瘀毒邪形成与致病特点

1.1 痰瘀毒邪理论的提出

“津血同源”，津液和血液生成同源于脾胃运化的水谷精微，共同循行全身，对人体进行营养和滋润，二者生理上互用互补。痰和瘀是津血不归正化的病理产物和致病因子。脾失健运，津液不归正化，“积水成饮，积凝成痰”，则湿邪停滞成饮、痰、水。瘀是由血液不循常道而溢于脉外，或停聚于脏腑组织器官之间的坏死血液。

痰瘀相关之痰，是广义之痰，包括狭义之痰以及病理之水、饮、湿邪。认识痰瘀相关的问题，包括狭义之痰以及病理之水、饮、湿邪与瘀的相互关系。有人认为瘀与水、湿、饮的相关性，均由津血害化而生，均属于痰瘀相关的内涵。

朱丹溪提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”之论，强调痰瘀同治才收实效，这对后世治疗癥瘕积聚有很大的启发。叶天士对久治不愈的胃痛指出“必有凝痰聚瘀”，形成“痰瘀有形之阻”。柳宝诒在《选评继志堂医案》中说：“胸痛彻背者名胸痹。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间。”这对近代治疗冠心病、心绞痛一类的胸痹心痛症均有一定的指导价值。唐容川著的《血证论》对痰瘀相关的临床价值最为重视，敬告医者“须知痰水之壅，有瘀血之使然，但去瘀血则痰水自消”，“血积既久，亦能化为痰水”等，认识到痰浊内停阻碍血液的运行，瘀血集聚的同时会影响津液的输布。

近代医家从痰瘀相关论治内科急症观点是在前人经验的基础上，注重痰瘀同治收到预期的效果。钱伯文治愈纵隔肿瘤强调了痰瘀同治。关幼波强调利湿活血并用，治疗乙型病毒性肝炎。姜良铎[1]首倡痰瘀毒邪说，认为痰瘀“毒邪”是对机体生理功能状态影响的毒害物质，提出“排毒养生”的新理念，给内科急症辨治痰瘀毒邪提供了理论基础。

实际上痰瘀毒邪的形成和致病的过程是脏腑功能失调、津血循环代谢失常或运行时析结的病理杂质的结果。五脏功能正常、气血津液生化有源、运行有序，人体脏腑组织器官营养有源、滋润有度。一旦人体五脏功能活动失职或某脏器的功能活动失常，就会引起脏器局部和相关的组织器官津血输布发生障碍，逐渐害化为痰瘀毒邪，痰瘀毒力的不断增加导致脏腑功能失调进一步加重，从而出现恶性循环的局面。此外，气血津液经络病变致生痰瘀也是临床常见的，如津血质量变化(浓粘凝聚)流行缓慢，或痰瘀胶附脉络致使狭窄不畅或阻塞不通，而导致痰瘀的形成。痰瘀毒邪是人体邪正斗争、阴阳失调、气机升降出入功能失常的结果，是气津血等多种物质循环代谢过程中所产生的致病毒物，将会导致脏腑病变急剧恶化或加重，引发内科急症[2]。

1.2 痰瘀毒邪致病特点

痰瘀毒邪致病有原发和继发之分。原发性多见于中年以后人体抗御疾病的能力减弱，组织功能逐渐衰减和修复能力下降，气血津液功能活动出现病理性失调而发生。多侵犯人体脏腑经络器官，以心、肺、脑、肾及四肢经络为主，兼犯它脏，渐进性致病，亦可急性发病。继发性痰瘀毒邪多见于各种急慢性疾病的过程中。前者是隐形杀手，致病伤人，防不胜防，后者易于发现，并随着病因解除而改善。本文着重阐述原发性痰瘀毒邪的致病。

根据临床观察总结出痰瘀毒邪的致病特点。(1)各年龄均可发病，尤以中年以上为多见，可长期潜伏慢性危害，亦可急骤发病；(2)体质肥胖超重，易于罹患痰瘀毒邪；(3)痰瘀为阴邪，胶结难除，反复发作，易伤阳气；(4)痰瘀阻塞可弥散全身各部为害，亦可聚结局部致病；(5)可发生栓子、肿块、固定不移，亦可附着脉络之内使管腔狭窄；(6)易于夜间发作，季节寒热因素亦可诱发加重；(7)多挟风邪而致病，起病急，变化速，善行数变，惊风痉厥，可危及生命。

1.3 痰瘀毒邪论治内科急症

在具体辨治时痰瘀不可分而论之，应在扶正祛邪时注意痰瘀同治，具体应用时要遵照《内经》“寒则温之”、“热则清之”、“实则泻之”、“虚则补之”的原则，对于痰瘀之实证根据痰瘀结聚轻重程度，分别予以活化、通化、逐化、清化痰瘀法，虚证的予以补化、温化、滋化痰瘀法进行论治[2]，灵活运用，冀以提高内科急症的治疗效果。

2 内科急症举例

2.1 急性颅外段缺血性眩晕

患者，女，38岁。1999年7月12日初诊。阵发性眩晕发作1周来诊。阵发性眩晕病史长达3年，每次发作时天旋地转，不能站立，闭目不睁，伴有恶心呕吐，甚则吐黄绿色液体，且有耳鸣，听力减退，每次发作约需1周后才能缓解。3年来发作8次，近1年来发作4次。曾作电测听检查、头部CT、MRI头部扫描提示颅外段缺血性病变可能，本次就诊前曾静脉滴注扩张血管的药物1周，疗效欠佳。目前头晕目眩，动则眩晕加重，伴恶心呕吐，大便干燥，舌苔白腻，脉细滑。西医诊断：颅外段缺血性眩晕。中医诊断：眩晕，证属气血亏虚，痰瘀内扰。治宜益气养血，祛风通络，化痰祛瘀。处方：秦艽9 g、羌活9 g、防风9 g、当归9 g、天麻12 g、白术10 g、茯苓12 g、泽泻12 g、川芎9 g、细辛3 g、生地12 g、熟地12 g、白芍12 g、黄芪18 g、地龙9 g、水蛭12 g、陈皮12 g、清半夏12 g。3剂，水煎少量多次频服。二诊：上方服1剂，头晕程度顿减，旋转感已基本缓解，3剂后可以自行走动，但仍有头重脚轻，纳呆腹胀，胸闷而满，苔白腻，脉滑。前方去熟地、生地，加薏苡仁9 g,佩兰12 g。守上方9剂，眩晕未作，耳鸣消失。2009年8月24日随访，10年来未再复发。

按：本例采用益气养血、祛风通络、化痰祛瘀治疗的典型病案。选用补气养血、祛风通络和化痰祛瘀的大秦艽汤加黄芪、水蛭、地龙以增加补气化痰祛瘀的作用。应用说明该方不仅能治疗正虚邪中型的中风偏瘫病，亦可用于气血亏虚型的突发性眩晕，收效快、病程短，常可取得良好的效果。

2.2 脑梗塞

患者，男，59岁。1999年9月15日初诊。以“突然语言不利，左侧肢体瘫痪”为主诉收住院。入院时精神差，意识清，口角歪斜，左侧肢体瘫痪，左上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ级，反应迟钝，语言謇涩，舌体歪斜，苔白腻，脉沉弦有力，脑CT扫描提示：右侧脑室可见3 cm×4 cm低密度区。血压21.8/14.6 kpa(164/110 mmHg)，高血压病史8年。西医诊断：脑梗塞。中医诊断：中风—中经络之肾虚阳亢，痰瘀阻络。硝苯地平缓释片稳定血压，中药滋肾平肝，化痰逐瘀。方用：天麻、钩藤、杜仲各15 g，秦艽、防风各9 g，当归12 g、川芎15 g、龟板12 g、丹参30 g、红花9 g、夏枯草15 g、菖蒲12 g、生黄芪30 g、全蝎9 g，郁金、广地龙、水蛭、桃仁、川牛膝各15 g。3剂，水煎早晚两次分服，夜间微汗出，肢体功能顿然改善。继以连服本方6剂配合针刺疗法。9天肢体功能恢复下床活动而出院。

按：该病人采取补肾平肝、潜阳熄风、化痰祛瘀法，药用天麻、龟板、川牛膝、钩藤、夏枯草、杜仲补肾平肝潜阳，归、芪、芎、赤芍、桃红取其补阳还五意以益气活血通络，选郁金、菖蒲；水蛭、地龙、全虫化痰逐瘀合用，既能化阴凝之顽痰，且可逐脉络之恶瘀，可谓治疗痰瘀毒邪之佳品。秦艽、防风可有利于攻逐痰瘀毒邪的药物作用发挥，全方补肾平肝、潜阳熄风于攻逐痰瘀之中，痰瘀毒邪化解，脉络复通，血活风灭，中风偏废之证自然痊愈。

2.3 亚急性心肌梗塞

患者，男，51岁。于2001年9月16日就诊。患者10年前曾患心肌梗塞，经治疗后好转。5个月来出现胸闷、心悸，轻度活动即感到胸闷不适，夜间不能平卧。病后曾经某市医院冠状动脉造影，诊断：亚急性心肌梗塞(三支病变)，住院治疗4个月，因多支病变不能采取支架、搭桥手术而出院。无奈而前来就诊：症见胸闷气短，呼吸困难，搀扶走动，面色口唇发绀，心悸心慌，活动后加重，畏寒怕冷，四肢不温，舌体胖大瘀斑，舌淡白，脉象沉细而涩结代。拟诊胸痹，证属心气不足心阳不振，痰瘀毒邪阻塞心络。采用益气温阳，化浊通脉法。处方：红参9 g、白术9 g、茯苓12 g、黄芪30 g、制附子6 g、当归9 g、白芍9 g、熟地9 g、淫羊藿12 g、桂枝6 g、细辛3 g、蚕沙9 g、薤白9 g、炙麻黄6 g、五味子6 g、地龙9 g、水蛭6 g、生姜3片、大枣3枚。水煎每日早晚两次分服。连服3剂，病人呼吸困难缓解，心悸心慌改善，夜间能够入睡，情况明显好转。守此方继进90余剂病情逐渐改善，趋于稳定，自后每6天服1剂，连服6个月上述症状消失。以后每遇气候寒热变化稍有不适即服药1剂。2011年4月21日追访：病人10年来情况良好，上班工作至今。

按：该病人属心气不足、心阳不振、痰瘀毒邪阻络之危重病证。治以补气养血，温通心阳，化痰祛瘀。参、术、苓、归、芍、熟地、五味子、枣、芪，附、淫羊藿以气血双补，温通心肾之阳。辅以地龙、水蛭化痰逐瘀通经活络，以溶解心络之毒邪，又以炙麻黄、桂枝、细辛宣肺利气，温经通阳；前者通化痰瘀有利于后者宣通肺气，后者温经通阳有助于寒凝毒邪溶消，二者同施化解毒邪宣散清阳之功并行不悖，相得益彰，共协主药引清阳之气、精华之血荣养心脏。本方补气养血，振奋心阳，宣散宗气，逐化痰瘀致使垂危之心阳渐振，痰瘀毒邪渐消，脉络通畅，精血运行不竭，心脏得养，危重之病渐安。

2.4 下肢深静脉栓塞

患者，女，56岁。2009年9月16日就诊。患者于9小时前夜间熟睡时突然左下肢剧烈疼痛，渐之迅速肿胀，下地走动时疼痛加重，病后曾经当地医生予“复方丹参片”、“双氯灭痛”、“阿莫西林”等药治疗，病情继续加重，到医院经彩超检查，提示左下肢深静脉栓塞。来诊时急性病容，表情痛苦，生命体征及内科心肺检查未见异常，左下肢肌肉肿胀，局部有压痛，舌淡红苔薄白，脉象沉涩。诊断：左下肢深静脉栓塞。中医辨证：痰瘀毒邪阻塞。处方：秦艽9 g、羌活9 g、独活9 g、防风12 g、川芎9 g、辽细辛3 g、生地15 g、熟地15 g、 当归12 g、赤芍12 g、茯苓12 g、白术8 g、地龙9 g、水蛭9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g。药进1剂肿痛即减，连服9剂，上症消失恢复正常。

按：本病属于痰瘀毒邪阻塞下肢静脉血管而导致剧痛肿胀的病证。采用化痰祛瘀、祛风通络为法，大秦艽汤加味，配合化痰祛瘀之要品地龙、水蛭，逐化痰瘀于祛风通络之中，加牛膝、木瓜引药下行，全方共奏祛风通络化痰祛瘀之功。实践中发现祛风药具有活血作用[3]，可增加化痰祛瘀药的疗效，不仅能治疗痰瘀毒邪阻塞引起的中风偏瘫、眩晕症，而且对外周血管阻塞引起的肿痛病同样可收到满意的效果。

3 小结

痰瘀毒邪论治内科急症是中医从“津血同源”、“害化痰瘀”、“相结为病 ”及“内生痰瘀毒邪”的思路上产生的治法，实践证明该法对提高内科急症疗效有一定的优势，尚待进一步的深化研究。在目前西医治疗内科急症的药物虽不断更新，其毒副作用仍然是人们忧心的难题。所以，探索研究从痰瘀毒邪论治内科急症，提高中医药治疗痰瘀毒邪的作用有着一定的实用价值。

[1] 姜良铎. 排毒与养生[M].云南科技出版社，1998:118.

[2] 梁钦. 疑难病痰瘀同治经验[M].人民军医出版社，2010：30.

[3] 罗再琼，黄淑芬，王明杰. 论风药的活血作用及特点[J].中医杂志，2000，41(8):453-454.