从肝脾论治胃食管返流病探析

马新英 杨明会

胃食管返流病(gastro-esophagitis reflux disease, GERD)是指胃食管反流引起的烧心、反酸等症状和/或食管炎。本病在欧美国家十分常见，随着年龄的增加发病增加，中国随着人民生活水平的提高、饮食结构的变化，发病率也逐年升高[1]。经过多年的临床观察与实践，认为肝脾的功能在整个疾病的发生、发展及治疗过程中起决定性作用，提出了以肝脾为中心的辨证治疗，疗效可靠、复发率低。

1 从肝脾论治的理论依据

1.1 肝脾与GERD抗反流结构的关系

现代医学认为，正常的食管解剖结构和功能是防止病理性食管返流发生的基础，食管上接咽喉部，经胸腔，穿过膈肌，进入腹腔，在腹部与胃的贲门相连接，人体能够在倒立的情况下，食物不能从胃反流入口腔，除食管的运动功能外，更主要的是食管与胃之间存在着一阀门样的结构，西医称其为食管胃连接处(esophagogastric junction ,EGJ)[3]。近50年的研究表明，构成EGJ的解剖结构包括食管下括约肌、膈肌、膈食管韧带和His角[4]。食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)是由张力性收缩的平滑肌形成的增厚环，其在胃与食管交界处产生2～4 cm的高压区，从而形成胃与食管间的机械屏障，膈肌及膈食管韧带环绕在食管下括约肌周围在食管外壁为其提供额外的机械支撑，两者共同在食管远端形成大于胃内压15～30 mmHg高压区，从而有效防止胃内容物反流[5]。经络学说是中医学理论体系的重要组成部分，足太阴脾经属脾，络胃，向上穿过膈肌，沿食道两旁，连舌本，散舌下，分支从胃别出，上行通过膈肌，注入心中。足厥阴肝经属肝，挟胃两旁，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，即食道的前方，向上进入鼻咽部。可见肝脾与胃、食管在经络走行与分布上关系密切，既是行气血、营阴阳的通道，又是相互影响的渠道。中医理论认为脾主肉，《素问集注·五脏生成篇》说：“脾主运化水谷精微，以生养肌肉，故主肉。”全身的肌肉都要靠脾所运化的水谷精微来营养，才能丰满有弹性。肝主筋，筋即筋膜、韧带，《素问经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝之血液充盈方能养筋，筋得其所养，才能健壮而灵活，可见只有肝、脾的功能正常，食管下括约肌、膈肌及膈食管韧带才能保持其正常的生理结构，弛张有序，运动有力，从根本上阻止胃食管反流的发生。

1.2 肝脾与GERD致病机制的关系

现代生理病理认为膈食管膜、膈食管韧带组织松弛，LES松弛压力下降功能失调，食管蠕动功能减弱，唾液减少中和作用减退，食管黏膜抵抗力下降屏障功能受损，胃动力不足排空时间延长是造成GERD的主要病理因素[6]，与中医理论中肝、脾生理及其功能有着诸多相似之处。中医藏象学说认为，食管与胃相连，为胃所主，胃主受纳，脾主运化，脾为胃行其津液，共为后天之本，气血生化之源，气血是人体脏腑、经络等一切组织器官包括肌肉、韧带，维持正常生理活动的物质基础，脾虚气血生化不足，运化无力，则肌肉、韧带失于滋润营养，收缩蠕动功能下降。脾以升为健，胃以降为和，升降相因，协调有序，则健康无病。但脾的升清与胃的降浊之间是否协调平衡，又与肝主疏泄的功能密切相关，《读医随笔》中所说：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢，升降发始之根也。”肝的疏泄功能正常，脾胃方能正常升降，肝失疏泄，脾失运化，则中焦气机升降失调，脾气不升，胃气不降，肝脾胃共居中焦，乃气机升降之枢，一荣俱荣、一伤俱伤，生理上互相促进，病理上互相影响。脾在液为涎，涎为口津，唾液中较清稀的称作涎，具有保护消化道黏膜、促进吞咽和消化的作用；《金贵要略》提出“四季脾旺不受邪”、“内伤脾胃，百病由生”，认为脾的功能与机体免疫系统的自身稳定和调节关系密切。可见，本病病位虽在食管，但实属胃病，与脾、肝密切相关，中焦气机升降失调是其基本病机。

1.3 肝脾与GERD发病原因的关系

中医学认为，人体各脏腑组织之间，以及人体与外界环境之间，既对立又统一，维持着相对的动态平衡，当这种动态平衡因某种原因而遭到破坏，又不能立即自行调节得以恢复时，人体就会产生疾病。现代医学也已经认识到并证实GERD的发生和复发与饮食、情志关系密切。有研究认为，肝主疏泄的功能在机体心理应激中起着决定性的作用，肝是机体调节心理应激反应的核心[7]。中医认为忧思伤脾，郁怒伤肝，脾失健运，气血失调，肝失疏泄，肝气郁结或肝气横逆，均可导致气机不畅，胃气上逆，表现为嗳气、反酸、反食等症，情志不和势必会影响到肝藏血主疏泄，脾主运化调气机的功能，故情志所伤与肝脾关系密切。饮食物靠脾胃消化、转运，饥饱失常，纵恣口腹，寒热不适，偏嗜烟酒或用伤胃药物，均可伐伤胃气，直接损伤脾胃，导致中焦气机升降失调，又可聚湿、生痰、化热、成瘀加重病情或变生它病，表现为胸骨后疼痛、胃灼热，食管或胃黏膜充血、水肿及糜烂出血等。

2 以肝脾为中心的辨证分型

2.1 肝气犯胃型

多见于GERD早期，郁郁寡欢，性格内向者多见。临床症见胃脘胀闷，攻撑作痛连胁，嗳气，反酸，大便不畅，每因情志因素而发作，苔多薄白，脉弦。肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁，若情志不舒，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃，导致气机不利，胃失和降。故治以疏肝理气、和胃降逆，方选柴胡疏肝散合小半夏汤加减。

2.2 肝胃郁热型

多见于GERD早中期，性情急躁，激动易怒者多见。临床症见胸骨后和(或)胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干口苦，大便干结或秘，舌红苔黄，脉弦数。肝为风木之藏，主藏血而内寄相火，性喜条达，功擅疏泄，木能疏土，木火上炎，怒气伤肝，气逆动火，邪热犯胃，导致肝胃郁热，逆而上冲，气机失调。治拟疏肝泄热和胃，方用化肝煎或丹栀逍遥散加减。

2.3 脾胃湿阻型

多见于GERD早中期，饮食不节者多见。临床症见胸骨后和(或)胃脘灼热或疼痛，频频不休，吞酸欲吐，口中粘或口干不欲饮，纳少，大便不爽，苔黄腻或白腻，脉濡缓或濡数。恣食生冷酒酪肥甘，或饥饱失常，损伤脾胃，脾伤则运化失职，津液不得运化转输，湿从内生，脾阳素虚者，易从寒化，多易损伤脾阳；胃热素盛者，易从热化，多易损伤胃阴；但湿性重浊，无论是从寒而化还是从热而化，均易留滞于中焦，阻遏气机，导致脾胃气机升降失调。寒湿困脾者治宜，温中化湿，和胃降逆，方用胃苓汤加减；脾胃湿热者治宜清热化湿，和胃降逆。方用甘露消毒丹和平胃散加减。

2.4 肝脾不和型

多见于GERD中后期，临床多夹热、夹湿、夹痰、夹瘀，表现为寒热错杂，虚实并见。临床症见胸骨后或脘腹痞满隐痛，伴纳差，嗳气，吞酸，大便溏。舌质稍暗淡苔薄黄腻, 脉弦濡。肝气郁结，横逆乘脾，肝失疏泄，胆火不降，木土失和，或脾虚不运，肝木乘虚来犯，脾失运化，生湿化痰，损伤胃气，阻碍气机，日久成瘀，而致寒热错杂，虚实并见，中焦气机升降失调。以肝郁为主者着重疏肝兼以理脾，方用四逆散加减治疗；以脾虚为主者，着重健脾，兼以治肝，方用柴芍六君子汤加减；脾虚肝郁，胃寒胆热，寒热错杂，虚实夹杂者，着重扶正气、和寒热、调升降，方用半夏泻心汤加减。根据临床兼证，酌情使用祛湿、化痰、散瘀的药物，标本兼治。

2.5 脾虚痰瘀型

多见于GERD后期，多因长期饮食失调、情志不和、疲劳过度或治疗不当，气郁化火，痰热互结，灼伤经络，阻遏气机，导致气机升降失调，气血运行不畅，日久成瘀，痰瘀互结，久病缠绵，脾虚胃弱，脾虚不运，胃虚不降，病情加重。临床症见胸骨后灼热刺痛和(或)脘腹胀闷不适，纳差, 乏力，痰多，泛酸，大便不实。舌质淡苔白或白腻，边尖有瘀点或瘀斑，脉细缓或虚缓。治拟健脾和胃，行气化瘀祛痰，方用六君子汤和丹参饮加减。

3 结语

胃食管反流病属中医脾胃病范畴，但在中医古代文献中仍未找到与之相对应的中医病名，且无统一的辨证分型方法及标准[8]。水正等[9]将100例GERD患者辨证分为肝胃不和、痰气郁结、脾胃湿热、脾胃虚弱4型。吴建一[10]将105例GERD患者分为肝胃不和、脾虚气滞、阴虚胃热、脾胃湿热4型。杨丽蓉[11]将48例GERD患者辨证分为肝胃郁热、肝胃不和、脾虚痰阻、脾虚胃热、气虚血瘀、胃阴亏损6型。郑晓辉等[12]对GERD的症候分布进行探讨，发现与脾相关的占60.7%，与肝相关的占54.9%，与肾相关的只占2.5%。谢胜等[13]从脏腑规律、辨证分型等方面对近年来有关GERD病机症候分布规律的研究进行了分析总结，认为GERD的病位在食管，属胃所主，与肝、脾的关系最为密切，涉及肺、肾诸脏。可见，肝、脾的功能在本病的发生、发展及治疗中发挥了重要的作用。笔者提出了从肝脾论治GERD的理论，以肝脾为中心的辨证分型方法，注重肝之疏泄条达，脾之健运升清，胃之受纳和降的生理特性,强调从五行阴阳制化出发，标本兼治，刚柔相济，寒热并用，使气机调畅, 气血调和, 水湿调运, 升降调平则病愈。不足之处是尚缺乏中医肝脾功能与GERD生理、病理相关机制的实验研究，今后应加强中医理论及中医药治疗GERD方面的基础研究，致力于构建一个比较完善的理论体系，更好的发挥中医的特色与优势，为患者服务。

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