心脏体外循环手术后延迟关胸的护理

许 丽

部分重症心脏病体外循环手术患者由于体外循环及手术时间长，术后易出现心肌水肿、循环状态不稳定、难止性出血等相关并发症，导致术后无法立即关胸［1］。延迟关胸可避免胸骨对心脏的压迫，减轻心脏负担，且便于抢救及止血，改善患者的血流动力学不稳定状态，提高重症心脏术后患者早期存活率［2］。我科自2008年1月～2010年1月共施行350余例体外循环心脏手术，其中3例由于出现上述并发症致延迟关胸，现将有关护理经验报道如下。

1 临床资料

本组患者3例，男1例，女2例。年龄分别为1岁、54岁、62岁。手术分别为:法洛氏四联症、冠状动脉搭桥术+主动脉瓣置换术、冠状动脉搭桥术+二尖瓣置换术。均采用直接缝合皮肤(未关闭胸骨)或Gore－tex补片加宽皮肤切口。所有患者均以3 M含碘手术贴膜封闭胸部创口后回心脏ICU。延迟关胸时间3～5 d，平均4 d。2例痊愈出院，1例死亡。

2 护理

2.1 循环系统的观察和护理 由于患者有严重心肌水肿及创面广泛渗血，因此应特别注意低心排综合征及心包填塞的观察及护理。护理中应严密监测生命体征及血流动力学变化，密切注意血压、中心静脉压、尿量、末梢循环、胸腔引流液的变化。遵医嘱及时准确应用血管活性药物及补充血容量，观察尿量，保证血管活性药物输入通畅，严防延长管受压、折叠。对血管活性药物依赖性强的患者，更换药物时动作敏捷，应泵对泵更换，更换前后观察血压波动情况。注意观察胸腔出血的速度、量及性质，如出血由鲜红色转为淡红色及突然减少应警惕血凝块填塞心包，做好紧急开胸准备，在出血量多时要保持胸腔引流管通畅，勤挤压引流管，每小时记录引流量1次。在术后早期循环状态不稳定时，给予充分的镇静，应用镇静剂时严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化。

2.2 呼吸系统的观察和护理 延迟关胸患者因胸廓顺应性降低，平均气道压力和气道峰压显著上升［3］，气道压力过高可引起心脏向切口外膨出而造成意外［4］。机械辅助通气，原则上选择相对较大的潮气量和较快的通气频率。由于胸骨未闭合，禁止翻身及胸部物理治疗，加之使用呼吸机和体外循环等因素，易发生肺炎、肺不张等并发症。因此应密切观察患者双肺痰鸣音、痰液黏稠度、气道压力、咳嗽等情况，做到准确观察，适时吸痰［5］。吸痰时动作宜轻柔、快速，避免因刺激引起呛咳，造成胸腔内压力增高。严格掌握正确的吸痰方法和技巧，吸痰前后给予100%O2吸入3min，在无负压情况下将吸痰管插入气管插管，用旋转手法边吸边退，一次吸痰时间控制在5～8 s。其次做好呼吸道湿化，防止气道水分丢失过多导致分泌物黏稠和排出障碍［6］;呼吸机湿化器内加入蒸馏水。同时密切注意湿化效果，当分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或黏液块咳出，说明湿化效果满意;反之，则需加强湿化;但一旦痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过度，则予适当减少湿化量。并且加强对下呼吸道分泌物的细菌监测，根据结果准确及时使用抗菌药物。

2.3 预防感染 术后延迟关胸，胸骨开放仅皮肤直接缝合或涤纶材料外缝，并且患者术后抵抗力降低，细菌可经表皮引起纵隔感染，因此切口的隔离护理尤为重要。本组患者均采用含碘敷料及3 M含碘手术贴膜密封胸部创口，贴膜范围上至锁骨、下至腹部、两侧至腋中线，在医用薄膜上再盖一层无菌巾，与被服隔开，保持无菌巾清洁、干燥。接触患者前后严格洗手、戴口罩帽子，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，医护人员进入ICU需更换衣物和鞋，谢绝探视，减少人员流动。保持切口贴膜与皮肤间的密闭性，观察切口渗液及渗血的情况。二次关胸结束后密切观察切口愈合状况、有无异常分泌物等，本组l例关胸术后出现切口感染情况。

2.4 管道的观察和护理 因患者病情较重，术后血管内各种监测管道及引流管道众多，应严格做好标记。保证各管道标识清晰、连接紧密、固定妥当、保持通畅，每班交接班。静脉测压通路与输液通路严格区分，扩血管药与收缩血管药分开，醒目标记。各种动静脉置管均采用透明敷贴固定，以便观察置管局部情况，每天更换动静脉置管敷贴，有污染时随时更换。妥善固定胃管、尿管及心包、纵隔引流管，并注意引流胃液、尿液及胸液情况，及时发现病情变化，并协助医师处理。病情稳定后及时拔除各类管道，以防侵入性感染。做好口腔护理及会阴护理，2次/d。

2.5 预防压疮 因延迟关胸患者需取平卧位，且禁止翻身，因此应加强基础护理，避免压疮发生。保持床单元整洁、干燥，应用气垫床，保护患者受压部位皮肤，局部按摩热敷，胸部两侧覆盖消毒棉垫，以便随时吸附手术切口流出的渗液，避免污染背部皮肤。双足跟垫海绵脚圈，以减轻局部皮肤受压。做好患者臀部等皮肤皱褶处的清洁护理，保持患者皮肤清洁、干燥。

2.6 营养支持 早期进行肠内营养有利于患者肠道正常菌群的建立，恢复肠道功能，发挥胃肠黏膜的天然屏障作用［7］。术后由于能量储备低，加上机械通气过程中高分解状态，引起包括呼吸在内的肌肉消耗，进而引起不同程度的呼吸功能不全、撤机困难，而静脉营养存在较多的副作用，因此术后应早期给予部分肠内营养，并尽快转为全肠内营养，以改善机体的营养状况，促进切口愈合和病情恢复。

3 小结

延迟关胸对维持重症心脏术后患者的血流动力学稳定起到了非常重要的作用，是提高术后早期生存率的有效方法。术后做好对循环、呼吸系统及各种管道的观察和护理，预防感染，同时加强基础护理及支持治疗，可有效预防和减少并发症的发生，提高抢救成功率。

［1］鲍向英，章云梯.7例复杂型心脏直视手术后延迟关胸患者的监护［J］.中华护理杂志，2008，43(10):894－895.

［2］刘晓波.先天性心脏病患儿体外循环手术延迟关胸的护理［J］.护理学报，2009，16(8):43－44.

［3］McElhinney DB，Reddy VM，Parry AJ.et al.Management and outcomes of delayed sternal closure after cardiac surgery in neonates and infants［J］.Crit Care Med，2000，28:1180－1184.

［4］骆福秀.婴幼儿心脏术后延迟关胸的护理［J］.全科护理，2009，7(3):708－709.

［5］范长在，秦 伟.开胸术后并发呼吸窘迫综合征机械通气患者的气道监护［J］.中华护理杂志，2006，41(7):604－605.

［6］李 俊，傅丽娟.先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎影响因素分析［J］.上海护理，2009，9(2):15－17.

［7］刘淑娟，范 媛.婴幼儿先天性心脏病术后胃肠营养的应用与护理［J］.护理实践与研究，2009，6(24):59－60.