颈外静脉留置针在危重患儿中的应用现状

羊 静

小儿在危重状态时极易发生周围循环衰竭,通过外周小静脉建立通道非常困难,也容易发生输液渗漏及肿胀,延误抢救时机,而颈外静脉解剖位置表浅,相对固定,管腔大,颈部无骨性组织遮挡,穿刺容易成功,保留时间长,为抢救赢得了宝贵的时间。现将颈外静脉留置针在危重患儿中应用现状的研究综述如下。

1 操作方法

颈外静脉是颈部最大的浅静脉,在下颌角后方垂直下降,越过胸锁乳突肌后缘,于锁骨上方穿过深筋膜,最后汇入锁骨下静脉,其行径表浅,位置较恒定,易于穿刺。

1.1 体位

一般置患儿去枕平卧位,头偏向穿刺的对侧,颈后用小枕垫高,必要时在肩下垫小枕,头稍后仰,充分暴露静脉。杨劲松[1]的研究发现将 U型枕置于患儿的颈部,使颈部处于 U型枕的凹陷处(头部可致一薄枕),头转向一侧,使颈部尽量伸展,露出颈外静脉穿刺点,有效地提高了穿刺成功率,获得满意效果。兰玲秀等[2]研究发现,对于大多数患儿尤其是 2岁以下的患儿采取单纯侧卧头后仰位,对于颈部较细或粗短者采取侧卧颈部垫枕头后仰位,一针穿刺成功率和患儿舒适、安全度及家属满意度均显著高于传统方法,皮下瘀血发生率低于传统方法。但也应注意对于特别肥胖的患儿颈外静脉穿刺有一定难度,不提倡选用[3]。

1.2 穿刺点的选择

穿刺点一般可选择在下颌角和锁骨上缘中点连线之上1/3,或选耳垂下 3～5 cm处。而有研究者提出,选择颈外静脉上 1/2与下 1/2交界处穿刺比常规选择颈外静脉上 1/3与中 1/3交界处穿刺平均留置时间长,离颈动脉窦相对远,潜在危险小[4]。而又有研究者认为,颈外静脉有两对静脉瓣,分别位于静脉末端和锁骨中点上方 2.5～5 cm处的静脉腔内,这些瓣膜对阻止血液逆流无实际意义,但两瓣膜之间血管腔扩大成窦,而且管壁与深筋膜相粘连,静脉损伤后不能自行闭合,有空气栓塞的危险。因此,穿刺点不宜过低,可在静脉上中 1/3交界处进针[5]。

1.3 穿刺方法

按常规皮肤消毒,穿刺时护士站在所穿刺部位的对侧,用左拇指轻压颈外静脉近心端,左食指由远心端向近心端推行2～3 cm,以达到静脉充盈的目的。右手持针翼取 5°～15°,针头斜面向上穿刺进针,见回血后右手沿血管方向继续进针,同时左手将针芯缓慢拔出,以引线将回血推注入血管后用 3 M透明敷贴固定后连接进行输液。有研究者发现[6,7],利用弯针上挑法即把留置针前 1/3段弯一弧度,使前 1/3段和针体呈 160°～165°角,行颈外静脉穿刺及留置具有穿刺成功率高、快速、并发症少的优点。应用于院前急救可克服患者由于受体位、周围环境及非麻醉下紧张或欠合作等因素限制,为抢救患者争取了时间。另有研究者[8]认为,将近针尖 1/2段弯成145°～160°角的弧形,穿刺成功率高,值得推广。

1.4 封管方法

封管是留置针留置时间长短的关键。封管液种类很多,其中以生理盐水最常见,可用于一般病种的患儿。对于特殊病种,如病情危重心力衰竭、酸中毒的患儿,由于发生了区域性循环障碍,使血液粘稠度增加,使用生理盐水封管,保留天数较肝素盐水短,临床上常采用肝素盐水来封管,不但保留天数延长,且有改善血循环,辅助治疗的作用[9]。其浓度与剂量可根据不同的年龄段不同的疾病而选择,一般推荐[10]:新生儿 0.5 U/m l,0～3岁 1～5 U/m l,3～7岁 5 U/ml,7～14岁5～12.5U/ml,剂量为 2ml。有研究提出含 1.33%枸橼酸钠,0.47%的枸橼酸,3%葡萄糖的保养液也可作为小儿留置针封管液,但在应用原液封管时会出现局部疼痛现象,而用 1:5浓度的保养液盐水封管效果最佳,对局部静脉刺激性最小[11]。另外封管液的剂量和注入速度与静脉炎的发生率有关。封管液剂量太小不能冲净局部血管内的药液,而产生持续刺激,可引起局部疼痛变硬;封管液注入速度太快,用力过猛会致血管壁通透性增加而引起局部血管变硬、红肿等,增加了静脉炎的发生率[12]。

1.5 留置时间

静脉留置针留置时间我国尚无统一标准,BD公司推荐为3～5 d。赵改婷等[13]研究发现静脉留置针保留 72～96 h,血管内的血栓以新鲜血栓为主,血栓在留置针取出后容易脱落,易被血流冲击,破碎后通过纤维蛋白溶酶系统溶解吸收,对机体无害。若保留 120～168 h,血管内的血栓以机化血栓为主,一旦血栓脱落则有形成血栓甚至梗塞的危险。因此,建议外周静脉留置针保留时间应在 96 h以内。李晓燕等[14]研究结果表明,患者静脉炎普遍发生在置管后 6～7 d,而 5 d内静脉炎的发生率为 0,所以5 d应作为常规套管针留置时间。而颈外静脉因离心脏近,血液回流快,能迅速降低液体渗透压,减少了静脉炎、堵管及外渗现象的发生,且患者活动不受限制,留置时间长于其他部位[15]。具体留置时间还没有统一,还有待学者们进一步的探讨。

2 临床应用

2.1 在神经内、外科患儿中的应用

神经内外科患儿治疗多为高渗性脱水剂及高分子药物,输液时对血管刺激大,易造成药液外渗。李德华[16]对 113例神经内科患儿采用颈外静脉置留置针穿刺置管,成功率高达 98.32%,留置时间长达 5 d,极大的减轻了护士的工作量,有效地保护了外周静脉,减少了患儿反复静脉穿刺的痛苦,可广泛应用。神经外科患儿因头部行伤口包扎,术后躁动、末梢血管不充盈使得静脉输液成为一大难题。为了更好地配合医师临床用药输液治疗,神经外科对收治的患儿采取了颈外静脉留置针输液的方法,穿刺成功率高,减轻了患儿输液时的疼痛,不易被患儿拔除,效果优于其他部位的浅静脉留置针[17,18]。

2.2 在脱水、水肿、使用化疗药物患儿中的应用

2.2.1 小儿年龄愈小,体液占体重的比例越大,水的交换率越高,越容易引起脱水。如何尽快合理地补充液体是治疗脱水患儿的关键。但由于脱水状态下血容量减少,末梢灌流不足,周围表浅静脉塌陷,静脉穿刺困难,而中心静脉置管价格高,危险性较大。而选择颈外静脉穿刺成功率高,能使患儿及时得到液体补充,为脱水患儿开辟了一条安全、有效的输液途径[19]。

2.2.2 全身水肿患儿由于其四周浅表静脉较细、组织水肿及处于高凝状态,使穿刺成功率较低,置管保留时间短。有研究认为[20],颈外静脉留置针置管法在肾病综合征高度水肿患儿的应用中,首次穿刺成功率明显高于周围静脉输液法,且保留时间长。因此对于全身水肿而又必须静脉输液治疗的患儿,建议选择颈外静脉穿刺。

2.2.3 小儿化疗行发疱类化疗药物输注时,为了确保化疗药物的顺利输注,防止渗漏的发生,对不合作的患儿常采用全麻下深静脉置管,其费用高,并发症多,风险大,家属很难接受。而颈外静脉留置针置管法安全系数大,成功率高,保留时间长,确保了化疗计划的进行[21],且静脉炎的发生率低于外周静脉置管[22],值得临床推广应用。

2.3 麻醉手术前建立静脉通道

颈外静脉较肢体其他部位静脉更接近心房,受胸腔负压影响大,静脉输液时血管内静脉血回流时对输入液体起到虹吸作用,可迅速达到扩容的目的。颈外静脉留置针穿刺较静脉切开要迅速得多,经此路输液、用药、输血通畅良好,给手术赢得宝贵时间。但颈部或邻近颈部手术患儿不宜选用颈外静脉穿刺。有学者[23]对危重手术患儿采用颈外静脉穿刺留置套管针建立静脉通路,有效保障了术中液体输注,患儿均平稳度过手术期,无颈部穿刺部位血肿或液体渗漏等合并症发生。还有学者对急诊手术的患儿采用颈外静脉穿刺置管,提高了一次穿刺成功率,为抢救患儿生命争取了时间,取得了满意效果[24]。

2.4 血标本采集

婴幼儿四肢短,四肢主要静脉细小,回流血量较少,即使穿刺成功也很难采到所需血量。股静脉采血易出现穿刺失败或抽血时间过长而造成溶血,影响检查结果。而颈外静脉是颈部最大的浅静脉,其位置表浅且恒定,血流量较大,采血充足可避免标本溶血,如在寒冷的冬春季节,可免去脱衣的麻烦,缩短准备时间,防止婴幼儿受凉。吴晚霞[25]对 482例 2岁以下婴幼儿颈外静脉采血,一次性颈外静脉穿刺采血成功率达 96%。李娟等[26]采用颈外静脉采血比股静脉采血时间平均缩短了 1.5m in,提高了工作效率。另外,应用颈外静脉留置针对危重患儿进行颈外静脉穿刺采集血液标本并静脉输液、静脉注射相结合,操作简单,为抢救工作赢得了时间,减轻了患儿的痛苦,减少了护理工作量,无不良反应,值得推广[27]。

3 注意事项

小儿行颈外静脉穿刺与其他部位相比,要求操作者熟悉颈部各组织器官的解剖位置及生理特点,熟练掌握留置针的操作方法。在查找血管及穿刺过程中,按压血管的手指不能过于用力,注意避开颈动脉搏动处,避免因压迫到颈动脉窦而引起意外。曾有人报道[28]1例 2岁患儿颈外静脉穿刺抽血后用无菌棉球压迫针眼止血时患儿突然呼吸停止,经积极抢救患儿恢复了呼吸,意识逐渐清醒。在行颈外静脉穿刺时动作要轻快,避免套管针来回移动,以减轻对血管内皮的机械性损伤。置管的深浅要适宜,过深会压迫、刺激针眼处皮肤,过浅易致套管脱出。操作中还要密切观察患儿的一般情况,如发现面色苍白、冷汗、突然停止哭闹挣扎等异常应立即停止操作并做相应处理。同时,加强宣教,指导患儿和家属不可碰扯留置针,穿无领宽松的上衣,睡觉时平卧或偏向对侧,避免局部受压。

4 小 结

综上所述,目前颈外静脉留置针在危重患儿的运用中,穿刺成功率、留置时间、血标本采集等方面均优于外周静脉留置针。但由于小儿颈短、皮下脂肪多、合作性差,穿刺比成人困难、操作者的畏惧和患儿家属的不了解等因素,使其未能广泛应用,笔者认为只要操作者掌握穿刺方法,加强对家属的解释工作,颈外静脉留置针在危重患儿中是可以推广应用的。

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