产科急腹症腹部卒中三例的诊治体会

陈小菊

(海南省人民医院产科，海南 海口 570311)

产科急腹症腹部卒中三例的诊治体会

陈小菊

(海南省人民医院产科，海南 海口 570311)

产科；腹部卒中；特征；诊治

腹部卒中是指腹腔内或腹膜后血管自发性破裂，导致腹内出血，以骤然发作的腹痛和低血容量性休克症状为主要表现的一种急腹症[1-2]，是一种罕见的急腹症，其术前诊断困难，常因延误治疗而影响患者愈后。现结合我科10年来收治的3例腹部卒中病例，复习国内外资料，就其病因、临床特点、诊断及治疗进行探讨。

1 临床资料

病例一：患者37岁，孕4产2。因停经“30周+3，头痛1月余，抽搐10次”于1998年7月27日16点45分急诊入院。既往无高血压或肾病史。身体检查：体温38℃，脉搏130次，血压为165/98 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神志不清，腹部移动性浊音可疑，双下肢轻度水肿。产科检查：宫高22 cm，未闻及胎心音。B超提示宫内妊娠31周，少量腹水。实验室检查：白细胞1 217×109/L，血红蛋白122 g/L，凝血酶在时间1 718 s(对照1 410 s)，纤维蛋白原1127 g/L；尿蛋白(+)。入院诊断：(1)宫内妊娠30周+3，产前子痫；(2)死胎；(3)IDC。入院后给予硫酸镁解痉，安定及冬眠合剂镇静降压，肝素抗凝，抗生素预防感染等治疗。入院后19 h血压112/37 mmHg，脉搏140次/min，考虑DIC所致休克，输新鲜血800 ml，血压回升至150/105 mmHg，随后腹部逐渐隆起，伴腹痛，移动性浊音阳性，B超检查显示腹腔内大量腹水，血红蛋白为8 112 g/L，结合临床表现，考虑为腹腔内出血。于入院后28 h行腹腔穿刺术，抽出不凝固暗红色血8 ml。行剖腹探查术及剖宫取胎术，术中见腹腔内积血3 000 ml，其中血块500 ml，积在脾窝处，在脾结肠韧带处有一小裂伤，附有凝血块，未见活动性出血，予以缝扎。术后诊断：(1)宫内妊娠30周+3，产前子痫；(2)死胎；(3)DIC；(4)腹部卒中。经输血、输血小板、肝素治疗后，患者生命体征及凝血指标恢复正常，痊愈出院。

病例二：患者25岁，因“双下肢浮肿，气促2个月”于2002年7月18日收入心内科治疗。患者于7月17日因“孕足月、重度妊高症”在当地医院行剖宫产术，术程顺利。于7月18日出现腹胀、气促加重到我院就诊，诊断为：心功能不全，低蛋白血症，电解质紊乱，剖宫产术后，收入我院。入院查体T 36.5℃，P100次/分，R 20次/min，BP 161/84 mmHg，急性病容，中度贫血貌，腹部隆起，明显压痛、反跳痛，移动性浊音(+)。经全院会诊后，于7月22日转入我科。血红蛋白92 g/L，DIC全套正常，尿蛋白(+++)。7月23日患者腹胀明显，B超提示腹腔内大量积液，腹腔穿刺抽出250 ml鲜红色血水，血红蛋白77 g/L，DIC全套正常，考虑血色素下降，有血性腹水，腹腔内出血，急行剖腹探查术，术中见腹腔内血性腹水1 500 ml，子宫、双附件未见明显出血点，左卵巢、输卵管粘连，有一积血块，约4 cm×3 cm大小，清除后未见明显出血，请外科探查大网膜、肠管、肝、胆、脾等未见活动性出血，术后留置腹腔引流管一条，术后转ICU观察治疗，予镇静、降压，纠正贫血、低蛋白血症等治疗。7月26日转入我科，7月27日患者病情再次加重，出现胸水、腹水、呼吸困难，相关化验提示：低蛋白血症、贫血，后因“心功能不全”，“心源性哮喘”以及“多器官功能衰竭”，病情危重，建议再转回ICU治疗，患者因家庭经济困难坚决要出院(自动出院)。

病例三：患者23岁，“剖宫产术后反复抽搐2次”于2002年9月17日4点30分急诊转入我院。患者9月16日孕足月、双胎，产前子痫在当地医院急诊行剖宫产，术程顺利，术后患者抽搐2次，出现昏睡、高热，T 39℃，BP 190/110 mmHg急诊转入我院。转入时，T 38.5℃，P 80次/min，R 17次/min，BP 154/103 mmHg，昏睡状态，瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹部不胀，切口敷料少许渗血，宫底脐下一指，恶露血性，量少。实验室检查：白细胞1 427×109/L，血红蛋白130 g/L；DIC全套正常，尿蛋白(+++)。诊断为“孕足月双胎，产前、产前产后子痫”。继续解痉、镇静、降压治疗。入院后第5天，9月21日中午12∶00患者出现全身乏力，呼吸困难，精神差，血压明显下降，BP115～ 114/(70～90)mmHg，P 110次/min，R 37次/min，面色苍白，重度贫血貌，呼吸急促，腹部隆起，移动性浊音(+)。急查血红蛋白56 g/L；DIC全套正常，B超提示腹腔内大量积液，腹腔穿刺抽出不凝血5 ml，考虑腹腔内出血原因待查，急诊行剖腹探查术。腹腔内积暗红色血水约3 000 ml，血块约1 000 ml，子宫体硬，子宫切口愈合好，双附件外观正常。请外科上台探查，肝、胆、脾、肠管、大网膜等处，未见明显出血点。考虑“腹部卒中”,吸净盆腹腔内血液后，留置腹腔、盆腔引流管各一条。术中输血1 200 ml，术后转ICU治疗。监测生命体征，血红蛋白126 g/L，DIC全套正常。术后2 d转回我科，转入我科后血压稳定、伤口愈合好。于10月5日痊愈出院。

2 讨论

2.1 发病原因 腹部卒中是急腹外科罕见的严重的疾病，病死率高，有报告达29%[3]。其病因尚不清，可能与高血压、动脉硬化、腹腔壁血管发育异常及妊娠有关[4]。另外妊娠产褥期内分泌的变化，造成某些妇女血管壁的变化，如劳累、分娩，腹压增高时发生破裂。有文献报道，炎症亦也可引起腹部卒中。此病常见于妊娠与产褥期妇女，文献报道[5]，60%的病例为妊娠期妇女，本病可发生于早孕、中孕、晚孕以及产后3周内的任何时间[6]。破裂血管主要是腹腔的静脉系统和充血器官，如脾静脉、子宫卵巢静脉系统、盆腔静脉及曲张静脉。本组资料中1例为重度子痫前期，2例为子痫患者，遂高血压及动脉粥样硬化是腹部卒中的一个重要基础。

2.2 临床表现 腹部卒中发病急骤、凶险，缺乏特异性的临床表现。主要表现为腹痛和腹腔内出血所导致的休克症状。病情的严重性与破裂血管的管径、裂口大小和部位有关。1960年Blumenstock等[7]根据腹部卒中的特点，将其分为3期：①早期，有与出血同时出现的腹痛症状，由于出血量不多，休克症状较微，脉搏快，血压及红细胞压积无明显变化，可能是腹膜或系膜间暂时性填塞之故；②潜伏期，从几小时到几天甚至数周不等，临床表现为暂时稳定；③末期，腹痛突然急剧，腹腔大量出血，如抢救不及时，患者很快死亡。但往往在临床观察中，常难以判断是哪一期，且对本病难以早期诊断，常延误患者病情。

2.3 诊断及治疗 腹部卒中非手术治疗的死亡率为100%，手术治疗的死亡率为10%～30%。本病临床表现多种性，诊断无特异性，遂在临床治疗中对有高危因素的患者，应严密监测生命体征、血常规、DIC等相关的检测，对有突发、严重腹痛及休克症状的患者应考虑本病。如移动性浊音(+)，B超提示腹腔大量腹水，应立即行腹腔穿刺术，以明确腹水的性状。如考虑“腹部卒中”，立即行剖腹探查术，术中尽可能找到出血点，予以彻底结扎或病灶切除术，未找到出血点的，应放置引流管，以观察引流液的量或性状，术后观察有无继续出血。本组资料中，3例均有高血压病史，均以腹痛、腹胀为首发症状，继而休克症状，行剖腹探查术，术中均未见明显出血点。但本病发病急骤、凶险，本组3例中1例术后出现多器官功能衰竭，病情危重，放弃治疗，自动出院。又因本病因缺乏特异的临床表现、诊断手段，医生缺乏对本病的高度认识，误诊率高。本组资料中，第1例延误9 h才行剖腹探查术，第2例宫产术后第1天出现腹胀、气促，误诊为“心功能不全”收入心内科治疗，后转入我科确诊“腹部卒中”，延误诊断时机及治疗时机，术后患者多器官功能衰竭，放弃治疗，危害严重。产科医师在临床中应加强对本病的认识，提高术前的诊断率，予以及时的治疗，解决患者的病痛。

本病目前的治疗方法以手术为主。国内有报道如病情允许，可行腹腔增强CT扫描和血管造影，发现破裂血管可行介入检查治疗，国内有1例成功报道[8]。所以，除提高医师本身的诊断水平外，介入栓塞治疗亦是腹部卒中的诊断治疗的新方向。

[1]曾宪九,吴蔚然,鲁泽清,等.克氏外科学[M].北京∶人民卫生出版社,1993∶1025-1030.

[2]夏穗生.现代腹部急诊外科学[M].武汉∶湖北科技出版社,2000∶530-532.

[3]陆鸿钟,程超鹏.自发性肠原膜血管破裂症[J].中华外科杂志, 1956,4(3)∶283-285.

[4]吴凌云.腹部卒中[J].普外临床,1990,5(6)∶340-341.

[5]于忠芹,侯 勇.足月妊娠左侧盆壁静脉丛破裂致腹膜外及阴道血壁广泛血肿一例[J].中华妇产科杂志,1999,34(6)∶350.

[6]马 俊,魏 炜,林 丰.腹部卒中的诊断和治疗[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(5)∶619-622.

[7] Blumenstock DA,Jaretzki A.The surgicalsignificanceof spontaneous intra-abdominal hemorrhage[J].Surg Clin North Am, 1960,40(8)∶917-931.

[8]陈光锋,李 群.介入血管造影诊断及治疗自发性腹部卒中(附1例报告)[J].现代医用影像学,1998∶7(4)∶161.

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1003—6350(2011)14—134—02

陈小菊（1972—），女，海南省东方市人，副主任医师，硕士。

2011-03-27）

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