华法林抗凝治疗风湿性房颤与非风湿性房颤患者有效性安全性观察

王 勤， 倪训业

(安徽省滁州市第二人民医院心脏科， 安徽 滁州 239000)

心房颤动是一种快速型房性心律失常，是心律失常中最常见而且有严重危害性的异位心律。脑栓塞及周围动脉栓塞是心房颤动最常见的并发症。非风湿性房颤病人中，缺血性卒中发生率平均每年5%，是无房颤人群中发病率的2－7倍，而风湿性心脏病人的卒中危险性与年龄匹配对照组的17倍。为非风湿性房颤病人的5倍。每年房颤所致卒中的危险从50－59岁的1.5%增加到80－89岁的23.5%。房颤病人的总死亡率大约是正常窦性心律的5倍［1］。本文将风湿性房颤与非风湿性房颤病人应用华法林抗凝治疗、预防脑血管及周围动脉栓塞事件的发生有效性、安全性进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择我院2005年3月至2009年8月住院和门诊符合以下条件房颤病人：①房颤持续时间大于一年以上，用药转复及电转复失败或不能长期维持窦率，年龄性别不限。②心功能Ⅰ－Ⅲ级(NYHA分级)。③高血压用药后＜150/90mmHg。④非人工心脏瓣膜。⑤无慢性肝肾功能损害。⑥脑栓塞必须大于3个月以上。⑦无重要脏器出血及凝血机制异常。⑧无慢性消化道溃疡史。⑨肢体功能运动自如。⑩无风湿活动及重度亚急性细菌性心内膜炎。

根据入选标准，风湿性房颤86例，男49例、女37例。年龄最小21岁，最大78岁，平均51.5岁。非风湿性房颤90例，男51例、女39例。年龄最小41岁，最大83岁，平均68.7岁。高血压病43例，冠心病40例，扩张性心肌病7例。观察时间15月至36个月，平均21±1.3 月。

1.2 方法：病例入选后均常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、胸片、心电图、心脏超声、凝血时间、国际标准化比值(INR)。有过脑卒中者行头颅CT，两组华法林起始量为2.5mg/d。服用华法林后3d、7d、15d分别测PT及 INR比值。非风湿性房颤INR调正在1.8－2.5之间，风湿性房颤INR调正在1.8－2.8之间，以后每月测INR一次，根据INR比值调正华法林用量，如伴有心衰、肺部感染同时给予纠正心衰及抗感染治疗。在服用华法林期间一般不用中药制剂，上呼吸道感染后禁口服大环酯类抗生素，两组同时观察脑栓塞及周围动脉栓塞情况，观察有无出血事件等副作用。

1.3 统计学分析：统计学分析采用SPSS10.0软件进行分析，计量数据以±s表示，计量资料采用t检验，或卡方检验分析，P≤0.05为有显著差异性。

2 结果

2.1 两组在服用华法林时INR调正在最佳比值，风湿性房颤 6－14d，平均(8.4±2.3)d，INR1.8－2.8，平均(2.0±0.28)。非风湿性房颤7－15d，平均(9.2±2.5)d，INR1.8－2.5，平均2.1±0.16。

2.2 两组病例抗凝治疗后血栓栓塞年发生率，非风湿性房颤为0.53%，风湿性房颤为0.58%，两组比较差异无显著性。

2.3 不良反应，两组病例中97%为出血，出血时80%以上为INR≥3.0。风湿性房颤出血不良反应年发生率为9.7%，非风湿性房颤年发生率为2.6%，两组比较差异性显著(P＜0.05)风湿性房颤组有8例，牙龈出血4例，血尿2例，消化道出血2例;非风湿性房颤组有6例，牙龈出血3例，球结膜出血2例，血尿1例。

3 讨论

心房颤动时心房失去收缩功能，容易导致心房内血栓形成，并引起脑栓塞，费明翰研究证实风湿性房颤和非风湿性房颤每年脑卒中的发生率相类似。欧美多个大规模临床实验所证实，风湿性AF和非风湿性AF用华法林抗凝治疗可减少脑梗死及周围血管梗塞发生率［2］。

华法林的化学结构与维生素K相似。在肝脏中与有关的酶蛋白结合作用上与维生素K竞争。使谷氨酸γ－羧基化受抑制。从而使维生素K依耐性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成显著减少。使凝血酶原时间延长，起到抗凝预防血栓栓塞［3］。

风湿性AF患者往往以二尖瓣狭窄为主，病程长，以右心功能衰竭为主。肝脏及胃肠道淤血。进食少，所进食品中含K相对低，加上肝功能受损，肝脏合成某种酶蛋白减少，不能有效和维生素K结合使血中凝血因子减少，使凝血机制发生障碍，所以风湿性房颤患者在服用华法林一定要从小剂量开始。定时监测PT及INR比值来调节用量，INR比值在1.8－2.8之间为宜。大于2.8出血发生率增加。但对风湿性房颤，既往有血栓栓塞病史或食道超声心动图证实左房持续有血栓的患者，使用华法林时INR保持在2.0－3.0可能更有效预防脑卒中及周围血管栓塞事件发生。非风湿性AF所出现心功能不全，以左心衰为主。肝脏受损较少，华法林用量稍偏大，根据INR比值来调节华法林用量，INR 比值在1.8－2.5 为宜，大于3.0 出血率增加。

近年来随着冠心病介入治疗的增加，在冠心病合并房颤患者进行介入治疗时，是选择药物支架，还是选择裸支架，这需要心脏介入医师全面考虑，慎重选择。通过近几年实践体会，冠心病合并房颤需要介入治疗的患者，原则上选用裸支架置入，因为药物支架需双重抗血小板治疗时间长，往往要大于12个月以上，才能减少支架内微血栓形成，如再加服华法林抗凝治疗会增加脏器出血的危险性。

［1］崔兰，王恩荣，等.老年心房颤动病人华法林抗凝治疗的有效性，安全性评价［J］.中国心血管杂志，2003，8：426－428.

［2］黄峻，主编.现代循环心脏病学［M］.江苏科技出版社，2002.605－611.

［3］李庚山.关于心房颤动病人的治疗建议［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16：2－9.

［4］左惠娟，苏江莲，林云，等.北京地区医院非瓣膜性心房颤动患者阿斯匹林剂量对预防缺血性脑卒中疗效的影响［J］.中华心血管病杂志，2008，36：398－399.