游离胸脐皮瓣修复四肢软组织缺损患者的围手术期护理干预

王桂芝

采用游离胸脐皮瓣修复创伤、感染等因素造成伴有肌腱、骨骼外露的软组织缺损，是修复皮肤软组织缺损的首选修复方法，具有成活率高，安全系数大，能明显改善创面周围组织的血液循环，促进创面愈合的特点［1］。但术后有出现血管危象使组织瓣坏死导致手术失败的可能，这就不仅需要精湛的医术，同时亦需要术后细致的观察皮瓣供血情况，加强抗感染等精湛的专科护理。2006年3月至2011年3月，我科对54例不同原因造成的四肢软组织缺损患者，实施了游离胸脐皮瓣移植修复，经围手术期细致的观察和护理，取得了满意效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组54例，男48例，女6例;年龄13～46岁，平均年龄28岁;缺损部位及范围:前臂缺损24例，范围13 cm×6 cm～28 cm×10 cm，小腿缺损30例，范围:20 cm×6 cm～35 cm×15 cm，患者均有不同深部组织缺损和骨外露。

1.2 结果 术后1例皮瓣运端边缘部分坏死，经换药后愈合，余53例皮瓣成活良好，随访3个月～3年，皮瓣颜色正常，质地柔软，外观好。

2 护理干预

2.1 术前护理 (1)心理护理:患者除因创伤使伤肢剧烈疼痛，除了创伤带来的剧痛，同时，还担心术后恢复不佳会给以后的生活、工作带来影响。因此，会产生恐惧、焦虑心理，护士在护理过程中，耐心听取患者的倾诉，用亲切的语言向患者解释手术过程、注意事项、手术成功的关键因素等，使患者对手术有所了解，解除疑虑，减轻恐惧及焦虑情绪，积极配合治疗护理。(2)全面掌握患者的情况，完成各种术前检查，按照骨科备皮标准严格准备皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1 绝对卧床休息:皮瓣移植术后72 h为血管危象的高峰期，原因为血管吻合处内皮细胞损伤性改变或血液凝固易出现血管栓塞［2］。体位不当可导致血管痉挛或收缩，不利于组织移植后的血运重建，导致手术失败。因此，患者术后需要绝对卧床休息7～10 d，减少对皮瓣的刺激(疼痛、吸烟、情绪不佳)以免引起血管痉挛。

2.2.2 保持温度相对稳定:为改善术后局部皮瓣微循环，提高成活率，室温在25℃左右为宜，局部皮瓣用40～60 W烤灯持续照射7～10 d，灯距30～45 cm，保持局部温度在25～28℃，照射时嘱患者不要随意移动体位，以防烫伤。

2.2.3 预防皮瓣血管危象:①皮瓣色泽:正常皮瓣色泽较健侧稍红，如色青紫说明静脉回流不畅，由红白转为苍白说明动脉供血不足。皮瓣术后72 h内易发生血管危象［3］，以静脉危象为多见［4］。因此，术后3 d内密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度，每小时观察并记录1次，4～7 d每2小时观察并记录1次，如:有1例游离的胸脐皮瓣术后回房2 h，值班护士发现颜色紫、皮温低，及时通知值班医生，进行手术探查，术中发现静脉有一段血栓形成，经桥接血管术后回房经过10 d的观察和护理，皮瓣成活。②皮温则定:每次测量皮温时固定测量部位，并对照健侧，用笔画出记号，以便定位观察。术后3 d每小时测量1次，部位固定，4～7 d每2小时测量1次，如果温度低于健侧3℃以上伴色泽改变为循环障碍。③肿胀及毛细血管充盈:一般移植组织因静脉回流不足及淋巴回流障碍不等因素，术后均有轻微肿胀，其程度可根据皮肤的皱纹、外观、张力、及有无水泡等判定，正常情况下，皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象则皮纹消失。用小指腹压移植皮瓣皮肤，使之苍白迅速移去，皮色在1～2 s转为江润，为毛细血管充盈正常，如果反应迟钝，超过5 s，提示有循环障碍存在，立即查寻原因。

2.2.4 应用血管活性药物:术后“三抗”(抗痉挛、抗凝、抗感染)治疗，是预防游离胸脐皮瓣修复四肢软件组织缺损手术并发症及提高血管畅通率最重要的措施。抗痉挛常用β受体阻滞剂，如罂粟碱用法用法;30 mg，肌内注射，1次/6 h，抗血栓、抗凝治疗常用低分子肝素，用法2500 U，1次/12 h，皮下注射，补充血容量适当地补液或输血稀释血液常用低分子右旋糖酐，用法;500 ml，2次/d，静脉滴注。抗感染，常用抗生素哌拉西林3.375 g，每12小时静脉滴注。

2.2.5 疼痛管理:精神安慰和心理疏导，血管痉挛，易导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛，指导患者和家属保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法给患者安全感，充分发挥心理镇痛效果，必要时使用止痛剂。常规使用盐酸布桂嗪 100 mg，1次/6 h，必要时肌内注射。

2.2.6 禁止吸烟:建立专用监护室，患者病房及附近区域绝对禁烟，并谢绝吸烟者探视，禁烟原因可能是长期吸烟患者血液中所含的烟草有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，以及周围血管内皮细胞释放的内皮源性舒张因子减少，因而导致血管内膜增生，血管弹性下降，极易发生血流缓慢及血栓形成，导致血管危象发生。

2.2.7 平稳情绪:保持患者术后情绪平稳，因患者担心皮瓣是否能成活，而产生不同程度的紧张、焦虑，而这种不良的情绪可使交感神经兴奋，引起血管痉挛，造成血管危象。根据患者不同的文化程度、理解能力，给予心理指导。通过有效沟通，取得患者的信任，使患者从被动接受转变为主动配合，达到治疗的最佳状态。

3 讨论

前臂及小腿软组织较少，一旦外伤缺损，皮下重要结构外露，如不及时修复可导致残疾，因此，早期修复创面甚为重要，游离胸脐皮瓣是以腹壁下动脉及脐旁最大皮穿支为血供，此皮瓣血供丰富，皮瓣面积大，血管蒂长，抗感染力及愈合能力强，是修复创伤组织缺损最有效的方法利［5］。我们通过本组针对54例患者，采取心理护理、室温调节、皮温监测、血管危象的预防及合理药物应用等护理措施，又能够早期发现血管危象，协助医生采取救治措施。说明科学而系统的护理干预可以促进组织瓣成活，最大限度地保存肢体功能。使患者从而既能够最大预防血管危象，成为自食其力的劳动者。

1 王斌.邵新中游离胸脐皮瓣修复四肢软件组织缺损.中国修复重建外科杂志，2008，22:3.

2 程国良，潘达德主编.手指再植与再造.第1版.北京:人民卫生出版社，1997.123.

3 赵金海，刘万栋，曹瑞平，等.游离胸脐皮瓣在四肢软组织缺损中的应用.河北医药，2009，31:2954.

4 安丰妹，慕维利，张进彤.胸脐皮瓣移植修复四肢创伤的护理.中华护理杂志，2003，38:21.

5 王斌，邵新中.游离胸脐皮瓣修复四肢软件组织缺损.中国修复重建外科杂志，2008，22:3.