小切口非超声乳化白内障摘除加人工晶体植入术临床分析

张 严,姚淑玲,谢 维

白内障是我国首位致盲眼病,而白内障摘除人工晶体植入术是目前最有效的治疗方法。白内障超声乳化以时间短、切口小等优点成为白内障手术的首选,但由于其仪器价格昂贵、手术技术要求高,还不能在我国普及。而小切口非超声乳化手术同样具有切口小、损伤轻、并发症少、术后恢复快等优点。我科 2009年 5月～2010年 9月施行白内障小切口非超声乳化白内障囊外摘除及人工晶状体植入术 86例(96眼),取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本资料86例(96眼)为我科住院手术的白内障患者,其中男性 41例(47眼),女性 45例(49眼),年龄 19～89岁,平均年龄 74.35岁。白内障类型：老年性白内障 73眼、并发性白内障 21眼、先天性白内障 2眼。采用Emery分级法,Ⅰ级核 2眼、Ⅱ级核 19眼、Ⅲ级核 55眼、Ⅳ级核 16眼、Ⅴ级核 4眼;术前视力：光感～0.15。所有患者术前均进行常规裂隙灯、眼底、眼压、1m光定位、红绿色觉、角膜曲率、眼科A/B超、用SRKⅡ公式计算出晶体度数等各常规术前检查,糖尿病患者血糖控制在8mmoI/L以下,排除术前合并其他眼部疾病和不适宜手术的患者。全部植入直径 5.5mm硬性人工晶状体。

1.2 方法 术眼术前使用洛美沙星滴眼液滴眼每日 5次 ,术前 1日及手术当日冲洗术眼泪道 1次 ,术前 30min用托吡卡胺充分散瞳。使用 0.5%丁卡因行术眼表面麻醉 5min 1次,连续 3次,开睑器开睑,2℅利多卡因球结膜下浸润麻醉,做以穹窿部为基底的球结膜瓣,作反眉弓巩角膜隧道切口 ,切口中点距角膜缘 1.5～2mm,切口两端距角膜缘 2～4mm,深 1/2～3/4巩膜厚度,长5.5～6mm,用隧道刀板层分离巩膜至透明角膜缘内1.5～2mm,行前房穿刺,前房内注入黏弹剂,做 6～7mm直径之环形撕囊或开罐式截囊,根据核的大小,相应扩大内切口。进行水分离,用调位勾使晶状体核一侧翘起,在晶状体核翘起侧后面注黏弹剂及在晶状体核前注入少量黏弹剂,拨动晶状体核使其旋转而脱出囊袋入前房。灌注式圈套器沿晶状体核后表面滑入,使之托于圈中,缓慢拉向隧道至巩膜段时,圈套器稍向上挤压晶状体核碎开晶状体核一小部分并圈套出,剩余的晶状体核呈半月状,再把剩余的晶状体核后退入前房将其旋转 90°再次圈套出。注吸清除残留皮质,前房和囊袋内注入黏弹剂,人工晶状体植入囊袋内调整呈水平位,平衡液置换前房残留皮质与黏弹剂,卡米可林稀释缩瞳。检查眼压是否适中,巩膜切口有无漏水,必要时缝合切口 1～2针。球结膜下注射地塞米松,单眼包扎,送返病房。

1.3 术后处理 术后抗生素、激素静滴 3 d,局部妥布霉素地塞米松眼水点眼 2 h 1次,1周后减量 ,1个月后停药。如术中晶体后囊破裂,玻璃体脱出加用甘露醇静滴 1～3 d。

2 结果

2.1 术后视力 术后3 d矫正视力 0.5以上者 69眼,占71.88%;低于0.5者 27眼,占28.12%,最佳矫正视力达1.2,最低为0.1,脱盲率为100%。

2.2 手术中及术后并发症 本组共发生后囊膜破裂玻璃体脱出5眼(占 5.21%),经处理5眼均植入后房型人工晶体。虹膜根部断离1眼(占1.04%),发生在娩出晶体核时,离断处较小,将人工晶体植入囊袋内,虹膜复位后瞳孔基本圆,无复视。术后第 1天角膜水肿9眼(占 9.38%),全身及眼部应用激素,局部高渗糖或高渗盐水(糖尿病患者)点眼 2～14 d内角膜恢复透明 ,未发生角膜失代偿患者。前房积血 2眼(2.08%),均来自于切口内渗,未处理自行吸收。

3 讨论

白内障现在仍然是眼科的首位致盲眼病。随着现代显微眼科的不断发展、白内障摘除人工晶体植入术的技术逐渐改进,手术方法不断变化。手术切口逐渐从角膜缘大切口向小切口转变,而超声乳化手术是小切口手术的代表。但由于我国基层医院条件不允许、设备费用高、学习曲线长、手术技术要求高而难以普及。手法小切口白内障手术最早是由日本百濑皓博士提倡 ,采用角巩膜隧道式小切口非超声乳化白内障囊外摘除并人工晶体植入术 ,不仅简便易行 ,其效果可以与晶体超声乳化相媲美[1]。与传统白内障囊外摘除相比 ,具有切口小 ,手术时间短,组织损伤小,术后恢复快,角膜散光少等优点;与超声乳化相比 ,费用低 ,学习曲线短 ,操作简单 ,尤其在处理 Ⅳ～Ⅴ级核时避免了过多的超乳能量会对角膜内皮的损伤,目前已成为晶状体超声乳化白内障手术之外主要的手术方式之一[2]。

在小切口白内障手术操作中我们的体会是：(1)切口：反眉弓切口弦长6mm,最前点距角膜缘1.5～2mm为宜,太靠前巩膜隧道太短,不宜保持前房适宜深度,太靠后会给手术操作带来困难[3]。巩膜瓣的厚度以 1/2为宜,太浅巩膜隧道分离困难并且密闭性差,太深易穿破球壁损伤睫状体。隧道的前端应进入透明角膜区内 1.5～2mm为宜。如果晶状体核较大,最好扩大内外切口,以减少对角膜内皮的操作。(2)前囊膜的处理：最好是撕囊,连续环形撕囊可增加囊袋的弹性和抗压能力[4]。(3)晶状体水分离和水分层及套出：最好是撕囊用水分离,截囊用水分层,水分离时应注意动作轻柔,逐渐将晶体核周松软的皮质与硬核分离,可用调位钩转动核使其漂浮于前房内。晶状体核上、下方注入足够的黏弹剂,既有利于保护角膜内皮及后囊膜,又有利于注水圈伸入游离晶状体核的下方,将其轻轻托住套出。术中套出核时尽可能轻压切口后唇,避免核与角膜内皮接触,减少角膜内皮损伤。如果不能一次套出晶体核可以利用切口的力量劈核成两半,圈出一半后注入黏弹剂调整晶体核位置再圈出另一半核。(4)缝合：根据切口水密性判断是否需缝线,但对于年龄大、遵医性差、习惯性便秘及慢性支气管炎的患者,要适当缝合 1～2针更为安全,以免出现术后虹膜脱出等并发症。总之不要盲目的追求小切口,有些核大核硬者,可适当扩大切口,以安全出核为目标;不要盲目追求无缝线,视切口能否水密而定,充分利用黏弹剂,要保证不损伤角膜和后囊膜。

总之,小切口非超声乳化白内障摘除手术不需要昂贵设备 ,费用低廉 ,手术操作简单,不受晶体核硬度影响,对超声乳化难完成的硬核也能顺利完成 ,适应证广泛 ,并可达到与超声乳化手术相媲美的效果 ,值得在基层医院中推广。

[1] 张效房,吕 勇,马 静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5)：501-502.

[2] 赵长龙,赵再彬.表面麻醉下小切口白内障囊外摘出并发症及处理[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(11)：892-894.

[3] 张秀芝,牛贺平,贾乃伟.复明医队小切口非乳化白内障手术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(9)：614-615.

[4] 孟永安,Magd SA,Waring CO.晶体前囊连续圆形撕开口的延伸度和娩核的研究[J].中华眼科杂志,1995,31(4)：277-279.