腹腔镜下骶骨固定术的手术配合

孙 珂，罗晓芬，华九月

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

盆腔脏器脱垂是老年妇女的常见病，严重影响患者生活质量［1］。腹腔镜下阴道／子宫骶骨固定术与骶棘韧带固定术、经腹骶骨固定术、高位骶韧带阴道穹隆悬吊术相比，是手术创口小、复发率低且性功能、膀胱及直肠功能恢复最佳的手术，将其定为穹隆脱垂的金标准术式［2］。2010年1月至10月，本院妇科对9例盆腔脏器脱垂患者实施腹腔镜下阴道／子宫骶骨固定术，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，年龄38～53岁，平均年龄39.4岁；发现外阴肿物时间0.5～5年5例、6～10年4例；根据国际盆腔器官脱垂定量分期法（the peplvic organ prolapse quantitative exam ination，POP－Q）量化分期（按脱垂最重的部位）［3］，脱垂均≥Ⅱ°；高血压病2例，中度贫血1例，乙肝病毒携带者1例。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻。先置患者膀胱截石位，完成阴式手术，如曼氏手术（宫颈部分切除、主韧带缩短、阴道前后壁修补）、TVT术（经阴道无张力尿道中段悬吊术）、外阴结节修补术等，再置患者头低脚高位行腹腔镜手术；也可先头低脚高位行腹腔镜手术，如子宫次全切除术、骶骨固定术等，再取膀胱截石位行阴式手术；或者改良截石位下行腹阴联合术式。保留子宫者将补片固定在子宫骶韧带和骶骨前棘间韧带，即子宫骶骨固定术；子宫切除者将补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带，即阴道骶骨固定术。

1.3 结果 本组2例行腹腔镜下阴道骶骨固定术，7例行腹腔镜下子宫骶骨固定术，患者均治愈出院。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 术前1d，巡回护士到病房访视患者，用通俗易懂的语言，并结合专业知识，耐心讲解手术方式、优点、成功病例、手术费用、术后性生活等，减轻患者紧张与焦虑情绪，使其以良好心态接受手术。

2.1.2 物品准备 仪器准备：腹腔镜及配套的光源、传导系统、二氧化碳气腹装置、超声刀、高频电刀，将仪器调试到合适功率，踏脚、腹腔镜设备放置在便于手术者操作的位置；器械和材料准备：腹腔镜器械，超声刀，护套，冲洗装置，粉碎器械（子宫次全切除术时用），医用缝合材料，阴道手术器械和材料；高值植入物的准备：无张力吊带，聚丙烯复合网片，植入物要主刀医生确认，需要使用时才打开，并做好登记工作。

2.2 术中配合

2.2.1 手术体位安置 腹腔镜手术：由于患者长时间取头低脚高位，因此用肩托加隔棉垫托住锁骨，防止躯体向头侧滑动，用压手单将主手术侧手臂包裹固定，助手一侧手臂外展不超过90°，以防上肢过度外展致腋部血管、神经受牵拉压迫，监督术者不能倚靠在外展手臂上。阴式手术：安置患者膀胱截石位，支腿架不应过高，双膝上举一般30cm，小腿处于水平位，曲髋＜120°，两髋的生理跨度为45°，过大可引起大腿内收肌拉伤；膝关节弯曲度在90～120°为宜，避免压迫腓骨小头引起腓神经损伤；双腿分开约90～110°，分开过大腓骨小头压于腿托上，导致腓总神经损伤，过小不利于阴式手术操作［4］。腹阴联合手术：腹腔镜下手术为主时取改良截石位，即根据患者身高调整托腿架的高度，使髋关节外展45°、屈曲90～100°，膝关节弯曲90～100°，小腿处于水平或稍向上倾斜位；阴式手术为主时，腹腔镜监视下予普通膀胱截石位。

2.2.2 手术操作配合

2.2.2.1 巡回护士配合 腹腔镜手术和阴式手术所需器械桶、污物桶各准备1套并分开放置；与器械护士清点2个无菌台的手术器械、缝针、刀片、纱布数目并记录；阴式手术时，与器械护士常规配合；腹腔镜手术时，配合器械护士将光纤、摄像头、各种导线、导管连接在仪器上，并将其固定妥当，打开光源，调节白光平衡，待气腹成功后调节CO2流量至3～5L／min，连接吸引装置、腹腔冲洗装置、超声刀、双极电凝分离钳，调节超声刀、双极电凝分离钳至额定功率，巡视整个手术过程，监测患者的生命体征，配合传递台上所需用物，按医生要求改变患者体位，认真填写手术记录单，待手术结束放气撤镜，患者麻醉清醒后送至复苏室。

2.2.2.2 器械护士配合 准备2个无菌台，备用无菌台用无菌巾覆盖，防止台面污染；配合医生行阴式手术，在阴道后壁黏膜下注射等渗盐水，钝性加锐性分离阴道后壁黏膜，打开子宫直肠反折腹膜进入腹腔，修剪好长约10cm的T型补片，将补片上端送入腹腔内，另一端分别固定于子宫、骶骨韧带及双侧肛提肌，阴道后壁用1－0可吸收线连续毯边缝合。配合医生行腹腔镜手术，使用无菌护套连接各种导管、导线至仪器上；配合术者作切口，在脐轮上缘作1.0cm切口，充CO2，气腹成功后进套管置入腔镜，麦氏点处作0.5cm切口、反麦氏点处作1.0cm切口、距反麦氏点上方6cm处作0.5cm切口，切开皮肤及皮下组织，置trocar，放置操作器械，置镜观察子宫、卵巢、子宫直肠陷凹情况；递超声刀打开膀胱反折腹膜并下推膀胱，递剪刀和聚丙烯网片，术者修剪成T型补片，协助卷成长条状送入腹腔，用1号丝线穿大圆针，针尾处打死结固定，术者从脐下腹壁薄弱处进针，用丝线将补片中点固定于宫颈前壁、两端分别伸入两侧圆韧带表面，连续缝合打开的膀胱反折腹膜包埋补片，缝合两侧圆韧带及其内网片组织，使圆韧带缩短；打开子宫直肠陷凹处腹膜和右侧结肠旁侧腹膜，上延至骶岬，暴露前纵韧带，递1号丝线穿大圆针，术者将从阴道置入腹腔的补片用1号丝线连续缝合固定于骶骨岬2～3椎前韧带，再用2－0丝线连续缝合打开的腹膜包埋补片，取出腹腔内缝针，用等渗盐水冲洗盆腔，检查创面无出血后，放气撤镜结束手术，皮肤切口以可吸收线皮内缝合。阴道骶骨固定术时，先行腹腔镜下子宫次切，再将补片直接送入腹腔内，补片下端用1号丝线固定于阴道残端，补片上端同子宫骶骨固定术的处理方法相同。

2.2.3 术中并发症预防

2.2.3.1 血压变化 从膀胱截石位改为头低脚高位，双腿伸展时体内静脉系统的血液重新分布，有效循环血量骤减，导致血压下降，因此，先阴式手术后腹腔镜手术时，下肢放回原位时应逐侧伸展，不可快速同时伸展双下肢；阴式手术时需用肾上腺素，会引起血压升高，巡回护士要配合麻醉师做好血压监护，以免血压波动引起意外。本组2例合并高血压病，血压稳定。

2.2.3.2 肩部酸痛 膀胱截石位时，腹腔内液体及CO2气体聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神经导致术后患者肩部酸痛［5］。因此，腹腔镜手术后，尽量吸尽腹腔内液体，排除残余CO2气体。

2.2.3.3 下肢深静脉血栓形成 腘窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。因此下肢约束带不可捆绑过紧，下肢架上垫软垫，以免压迫腘窝处血管引起静脉血栓形成。

2.3 术后护理

2.3.1 患者处置 患者苏醒后在复苏室观察15min，予去枕平卧，监测生命体征，注意阴道流血情况，无特殊情况送患者回病房；术后2～3d回访，注意有无并发症发生，做好回访登记。

2.3.2 器械处理 镜头单独清洗、浸泡，流水冲净后软布擦干，其余腹腔镜器械打开管腔、关节和开关，用高压水枪冲净后酶液浸泡10min，震荡10min，再冲洗干净，烘干；所有器械经腔镜护士检查、核对后行低温等离子灭菌、备用。

3 小 结

腹腔镜下阴道／子宫骶骨固定术较复杂，手术配合重点为术前做好访视、完善物品准备，术中妥善安置患者体位，密切配合医生手术，积极预防并发症，保证手术顺利进行。

［1］董爱华.老年妇女子宫脱垂25例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（6）：29－30.

［2］王建六.应客观评价腹腔镜在盆底重建手术中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：17－19.

［3］张晓红，王建六.国际盆腔器官脱垂定量分期［J］.中国医刊，2005，40（8）：18－21.

［4］覃丽锦，韦妹爱.妇科腹腔镜手术体位相关并发症分析及防治［J］.吉林医学，2009，30（5）：443－444.

［5］李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：227－228.