区域性肝血流阻断行肝癌切除的手术配合

朱聪萍 王晓蔚

肝切除被认为是肝脏原发和继发肿瘤的最佳治疗手段［1］。肝脏是血供丰富的实质性脏器，切肝止血是最重要的步骤，在无肝门部血管阻断下，肝残面出血控制的好坏是手术成功的前提［2］。近年来我院肝胆外科对部分肝癌患者行肝切除时采用解剖性肝脏区域血流阻断法，效果良好，在手术配合方面也提出了新的要求，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年2月～2010年6月行区域性肝血流阻断切除肝癌的患者16例，男11例，女5例。年龄40～67岁。术前经B超、CT和核磁共振血管成像(MRA)检查，均证实为肝脏实质性占位病变，肿瘤最大直径16.5 cm，最小4.0 cm。其中肝细胞癌10例，胆管细胞癌3例，混合性肝癌1例，转移性肝癌2例，均合并不同程度的肝硬化。

1.2 手术方法简介

取上腹部右肋缘下斜切口或屋脊样切口，逐层切开进腹，常规探查，游离患肝充分暴露肝十二指肠韧带，解剖出左右肝动脉(患侧支)，左或右门静脉的分支(患侧支)，充分暴露第二肝门，解剖出左或右肝静脉(患侧支)，将患侧血管支用硅胶管拉出，在开始切肝前分别阻断患侧支(视情况结扎或用阻断钳)，保留正常肝脏侧的血供，然后在待切肝脏处用电刀烧灼一条预定切除线，彻底切除患肝。

2 结果

所有病例均一次性阻断患者肝血流，肝切除时间15～50 min，平均28 min;手术时间90～210 min，平均130 min;术中出血100～500 ml，平均230 ml。患者生命体征平稳，无一例发生空气栓塞。平均住院10.5 d，患者术后恢复良好，未有肝功能衰竭、继发性出血等并发症。

3 手术配合方法

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 手术室护士术前1 d访视患者，查阅病历，了解病情，特别注意了解患者的血小板和出凝血时间;除常规宣教介绍手术室内环境、设备、手术方式、手术医师、麻醉方法及手术中的注意事项外，更主要的是要了解患者的心理。肝癌患者一般情趣较低落，除了对手术的恐惧，更多的是对疾病预后的担忧，护理人员应针对性地为患者实施心理护理，介绍成功病例及医护团队的医疗技术水平，强调此类疾病也能得到相对根治的手术治疗，增强患者对疾病治疗的信心，以积极的心态正确面对手术。做好家属的思想工作，提供社会性支持。

3.1.2 器械物品准备 术前1 d与手术医师沟通，了解术中可能出现的问题，充分做好物品准备。除常规进腹器械外另备肝拉钩、无损伤阻断钳、血管夹、3/0～5/0无创伤线、薇乔线、Tissuelink电刀、止血生物蛋白胶、止血粉或止血纱布、明胶海绵、热盐水、加压输血袋、硅胶管、乳胶引流管、术中B超等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 动静脉通道管理 患者入室后立即建立两条静脉通路，一般选择在上肢静脉(以备术中可能需要阻断下腔静脉)及颈内静脉，用于快速输液、输血、输注药物，监测中心静脉压。协助麻醉师进行桡动脉穿刺，建立有创动脉监测，为术中监测和预见性处理提供有效保证。

3.2.1.2 正确安置手术体位 麻醉平稳后安置患者于合适体位，一般选择左侧卧45°～60°，右上肢用四头袖带固定于头架，左上肢用治疗巾包裹放于托手板，外展不超过90°，以免损伤臂丛神经。双腿自然弯曲，呈跑步状，固定器固定好以保持手术体位，注意皮肤不能接触金属部位，以防引起电灼伤，确保患者安全和舒适，保持床单平整、干燥，预防急性压疮发生。

3.2.1.3 特殊用物的管理与应用 连接Tissuelink电刀及吸引装置，生理盐水500 ml挂在离地面180～210 cm的高度，连接好输液管，调节输液管控制阀40～45滴/min［3］，切除肝实质时，将高频电刀电凝功率由30 W调至100 W。准备两套吸引装置，并保持通畅。在应用血液制品(血浆、血小板、冷凝物)时认真做好核查，输注前轻轻摇匀，输注过程中密切观察，发现有荨麻疹等过敏反应立即给予处理。

3.2.1.4 解剖血管、切除肝脏时的配合 解剖和阻断肝血管时，应密切观察病情变化，准备好无损伤血管钳、血管缝线等，防止血管破裂出血时紧急使用;切肝时协助麻醉师减小潮气量，增加呼吸频率，以弥补氧供应减少，这样利于杜绝和减轻空气栓塞的发生;根据医嘱使用利尿剂、极化液、甘露醇、激素等。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 悬式拉钩暴露切口 器械护士提前15 min洗手，准备器械及各类用物，将普通器械与特殊器械分开放置，并与巡回护士彻底清点。进腹后选择合适型号的肝拉钩协助手术医师安装好，以充分暴露手术术野。

3.2.2.2 分离、阻断血管的配合 肝脏生理功能复杂，血管分布也很复杂，此手术方法涉及的有肝动脉、肝静脉、门静脉各左右支等，还有错综复杂的侧支血管如肝短静脉，解剖时应适时给医师提供锐性或钝性分离器械，遇血管细小分支时用4号丝线结扎。患侧支确定并分离出来以后，用硅胶管拖出并用温生理盐水纱布包裹待阻断。根据需要分离切除胆囊。

3.2.2.3 切除患肝的配合 肝血管患侧支阻断后，切除边界清楚，此时沿切除边界用电刀烧灼一圈作预定切除线，并用7号丝线在预定的肝组织切口周围缝扎一圈，用高频电刀切开肝包膜然后用钳折法、Tissuelink电刀作肝实质的逐渐分离，遇血管和胆管分支时中弯血管钳钳夹，精细组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎。肝切除后仍会发生创面的微小胆漏和出血，此时可用标准电凝或双极电凝止血，然后用40℃无菌蒸馏水反复冲洗术腔并浸泡5～10 min，最后给术者提供生物蛋白胶进行创面喷涂或在创面覆盖止血纱布、明胶海绵等止血用物，检查创面完好，常规放置引流管，清点所有物品无误，逐层关腹缝合切口。术毕腹腔充分引流是预防感染的关键［4］。

3 讨论

传统的完全性入肝血流阻断易造成肝脏的缺血再灌注损伤，对于肝癌伴肝硬化或切除肝体积较大的患者有增加术后肝衰竭的风险。随着对肝脏解剖、生理认识的不断深入，采用全肝血流阻断下进行肝切除已趋于谨慎［5］。肝脏区域性血流阻断的优点是保留了健侧肝脏的正常血供，不会造成健侧肝损害，对于肝癌患者，患侧肝组织血流完全阻断，与健侧形成分界线，减少了由于术中挤压等操作引起癌细胞通过肝内血道胆道转移的危险，同时也不受阻断时间的限制，可以顺利的进行手术和配合工作。但对应用解剖要求高，尤其是术中护理方面，要求护士熟知肝脏结构、血管胆管分布走向，掌握手术步骤和方法，这样才能做到主动配合，适时提供相应器械和用物。本组病例虽然术式较复杂，但由于护理配合密切，肿瘤切除和总手术时间并未比常规肝癌切除的延长，且术中输血量也未有增加，而平均住院时间有减少趋势。

［1］ 杨甲梅，谢 峰.肝切除术中肝血流阻断方法的选择［J］.中国普通外科杂志，2009，18(7):657 －660.

［2］ 李建国，韩明瑞，陈德烽，等.完全腹腔镜下右肝癌切除2例［J］.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(2):274 －275.

［3］ 柏艳芳，黄细霞，周 怡，等.超声外科吸引器结合Tissuelink电刀在肝肿瘤切除术中的应用配合［J］.护理研究，2009，23(1C):231－232.

［4］ 公连花，刘文荟.复发性肝癌再切除的观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2002，8(9):661 －662.

［5］ 卜建国，杨晓平，严佶祺，等.区域性肝血管阻断在肝切除术中的应用［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15(1):16 －18.