护理安全隐患原因分析及应对策略的研究进展

刘家红 李 平 郑显兰 杨 青

刘家红:女，硕士在读，护士通讯作者:郑显兰

随着现代社会经济的迅速发展，医疗领域高科技设备的应用和新药品的不断出现，医疗风险和医疗中的不安全因素也不断增加。2009年11月卫生部要求全国医疗机构落实医疗核心制度，做好医疗质量安全管理工作。2010年卫生部推行三大举措:“医疗质量安全回头看、重大医疗安全事件网上直报、医疗质量安全告诫制度”，以保持医疗质量安全工作的高压态势。护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理安全是提高医疗质量的保障，是衡量医院管理水平的重要标志之一。Greene等［1］研究指出，很多严重的医疗安全问题是由给药时弄错病人、病人二次交接引起的。而在常见的不良事件报告中，病人识别错误事件、院内感染事件、管道相关事件(滑脱、自拔)、药物相关事件(计算、查对错误)、护患沟通不良事件等也都与护理工作密切相关。

1 安全管理相关概念

1.1 护理安全

是指在实施护理服务全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［2］。从广义的角度讲，护理安全还包括护士的执业安全，即护士在执业过程中不受法律、法规允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害。

1.2 安全管理

是指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制［3］。护理安全管理是从根本上采取有效预防措施，把差错事故减少到最低限度，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。系统的安全管理由“安全文化、组织结构、安全方法”三个模块组成。

2 影响护理安全管理的因素

2.1 管理因素

医院属于病人安全事件风险较高的单位，医院病人安全管理工作不仅关系到病人利益，而且关系到医院本身的发展。在现代医患关系紧张的社会背景下，医院管理者对安全管理的重要性缺乏认识。表现为医院管理者对安全管理的目的、目标、战略不明确，体现在管理制度不健全、制度执行不到位、设备物资管理不善、安全文化氛围构建不得力、人力资源配置不合理等［4］。医院管理者还没有真正将病人安全管理纳入到整个医院管理体系。病人安全管理的科学性、可操作性、有效性需进一步提高。

2.2 护理人员自身因素

护理人员法律意识淡漠，具体表现在未认真学习相关的法律、法规知识，当病人提出质疑时，护理人员不能举证说明［5］;因技术水平低、操作不慎、经验不足或协作能力不高、指导病人自护方法欠妥等导致护理安全纠纷明显上升;因疏忽大意、责任心不强［6］、不认真履行职责、不执行规章制度和护理常规、违反操作规程、擅离职守等都可能对病人的安全构成威胁。

2.3 病人因素

主要指治疗护理过程中，由于病人不遵从医嘱行为造成的安全问题。护理工作是一项护患双方共同参与的管理活动，护理工作的正常开展，有赖于病人的紧密配合与支持，若病人心理承受能力差，对疾病缺乏正确的认识，极易产生焦虑、恐惧、心烦意乱、忧心忡忡等心理现象，从而不信任医师、怀疑医师诊断有误等，产生护理隐患。病人的求医动机和行为，对病人能否与医护人员密切合作、积极参与疾病治疗具有重要影响［7］。

2.4 医院环境因素

医院环境即健康照顾的环境。病人的整个就医过程都处于医疗环境中，好的环境对病人有积极影响，有助于病人疾病的康复。医院的基础设施、病房配置存在不安全因素，如地面积水或易滑而无警示提醒，造成病人跌倒;老年或儿童病人无床栏易导致摔伤;消防通道不畅通;治安管理不到位等均可对病人安全构成威胁。

2.5 医疗设备因素

在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践是一个动态的过程，所有人员、设备、服务都存在着风险，由于医疗仪器、设备使用出现故障、损坏、误差或设备设施使用不当等均会给病人造成不安全后果［7］。

3 护理安全管理应对措施

3.1 构建安全文化，增强安全氛围

安全文化是个人和集体的价值、态度、觉悟、资格、行为模式的产物，决定一个组织的安全管理水平［8］。医院“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解为将希波格拉底的格言“无损于病人为先”(first do no harm)整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范之中，就是将“安全”提升到最优先地位的一种行为［9］。护理安全文化包涵八个观点:预防为主、安全第一、安全超前、安全是效益、安全是质量、安全也是生产力、风险最小化、安全管理科学化;三种意识:自我保护意识、风险防范意识、防患于未然的意识。随着医疗环境潜在危险的增加，医院安全文化受到了越来越多人的重视。日本一项调查指出，医院安全氛围与护士防止事故发生、确保病人安全的主动性呈正相关［10］。将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略。李均平［11］指出，将安全文化视为管理思路运用到病房护理管理中，可降低护理风险，减少护理缺陷，保证护理质量。胡丹［12］通过构建安全文化氛围、树立安全护理观念、加强护理人员培训、加强风险管理、安全访谈等方法创造病房安全文化。许壁瑜等［13］提出，医疗风险无处不在，保障病人就医安全应从加强医疗安全做起，病人安全成功的关键在于文化建设，积极的安全文化接受差错出现的必然性，主动地寻找系统内潜在的危机;病人安全文化是医疗安全的思想基础、行动依据和内在动力;医疗机构应重视病人安全，增加人、财、物的投入，优化资源配置及诊疗流程，增进病人安全。

3.2 建立安全管理组织，提高安全管理能力

多数发达国家设有护理安全专职机构，全面负责安全管理。如英国建立了病人安全质量管理系统，成立了名为“全国病人安全代理处”的组织［14］。加拿大联邦政府联合各级卫生部门组建了加拿大病人安全协会，成立国家病人安全指导委员会，分享最佳病人安全医疗行为和模式［15］。美国病人安全管理机构包括了医疗管理立法联合委员会(JCAHO)、国家质量论坛(NQF)、美国健康照护风险管理协会(ASHRM)等，其机构较完善且各自分工职责明确［16］。我国护理安全工作多数由医院护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。席淑华等［17］提出，建立以护理部、科室护士长、科室安全员组成的三级护理安全管理监控网络体系。项伟岚等［18］建议在护理安全管理工作中广泛推广委员会制，委员会制能充分体现护理管理的民主性、科学性，让护理管理更具客观性、公正性、主动性、实践性，充分调动广大护士的工作积极性。季晓鹏等［19］建议各医院建立护理安全委员会，领导机构由护理部人员组成，实施机构由各科护士长组成，执行机构由各科室部分护士直接参与。江华容等［20］通过建立护理质量控制办公室，确定办公室职责，规范护理质量控制组织的工作等措施，实现了对医院全面护理质量的控制和持续改进。林金玲等［21］采用三级垂直管理机制，成立护理质量管理与持续改进委员会，促进医疗护理安全，减少差错、事故的发生。

3.3 运行安全管理方法，确保护理安全

国外常将失败模型效果评价系统(FMEA)［22］用于临床风险管理，以改善医疗护理质量，确保病人安全。共包括四个步骤:程序学习、风险分析、计划及监测。在我国，医疗机构安全管理多采用“案例管理”的方法，大多数局限于护理安全事件报告、原因分析、效果评价等某单一环节或某种安全管理方式的探索。郑一宁等［23］提出“前馈控制在护理安全管理中的应用”，阐述应用前馈控制实施护理安全管理，可以把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，控制在护理技术操作之前，控制在下一次护理过程之前，消灭在本次护理过程中，从而达到护理安全的目的。王青等［24］在对眼科病人的护理中，运用前馈控制的方法使各种眼科安全隐患在实施后得到有效控制，增强了专科治疗及护理效果，病人满意率达98%以上。李武平等［25］运用ISO 9000质量管理体系提高护理安全管理的实践。李智英等［26］探讨缺陷共享模式在护理安全管理中的应用与效果，发现缺陷共享模式有助于预防和降低护理缺陷，保障病人安全，促进护理安全文化的建设。赵惠萍等［27］在充分了解老年白内障手术病人在安全护理需求的基础上，结合老年人的特点，制定临床安全护理路径，实施安全护理管理。栗文英等［28］通过对意外事件的防范、躯体合并症处理、传染病的防控，对重点部位、重点时段、重点病人的管理，建立健全安全管理制度，制订护理安全紧急风险预案，加强对护理人员的专业思想教育和专科技能培训，增强护理安全意识等，有效规避了精神科护理安全的风险，减少了护理差错，保证了病人的安全。施雁等［29］设计及应用护理管理屏障和实体防护屏障以降低护理差错发生率，提高病人安全。

4 小结

随着社会进步，护理已发展成为一门独立学科，护士参与卫生保健工作的领域扩大，由于护理不当带来的不安全事件越来越多，如给药不当、风险操作性损害、院内感染、护患沟通不当等导致的医疗纠纷。护理安全已成为医院管理的一个新课题。但纵观国内护理安全管理，很少从系统的角度对缺陷加以分析，护理安全管理的效果不明显。如何构建一个科学、系统、可操作的医疗机构护理安全管理体系，形成标准化的护理安全管理指南，提高护理人员风险意识是目前护理管理者面临的一个急需解决的问题。

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