重症手足口病患儿的护理

陈朔晖，楼晓芳，凌 云，赵再召，王颖碩，陈志敏（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，以手、足、口腔、臀部等部位出现斑丘疹、疱疹为主要表现，大多数预后良好。由肠道病毒71型（enterovirus 71，EV 71）感染的重症病例，因损害神经系统的脑干和脊髓[1]，可出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、四肢颤动等症状，少数病例可出现无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎、肺水肿等并发症，因此对患儿病情观察与护理极其重要。2010年4月至7月，本院儿科重症监护病房收治重症手足口病患儿20例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男11例，女9例；年龄：＜1岁3例，1～3岁12例，4～5岁4例，＞6岁1例；根据手足口病诊疗指南（2010年版）[2]，重症12例，危重症8例，EV 71特异性核酸检测均阳性；临床表现：手、足、口、臀部皮疹19例，未见皮疹1例，发热20例，精神差、嗜睡、易惊15例，肌张力低下8例，肌张力增高3例，惊厥9例，眼球运动障碍1例，呼吸困难3例，昏迷3例，脑死亡1例。

1.2 治疗与转归 治疗手足口病无特效药，本组用免疫球蛋白、利巴韦林、糖皮质激素、甘露醇及1，6二磷酸果糖、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液等行对症、营养支持治疗，7例予人工呼吸机辅助通气。经救治及护理，临床治愈12例，好转2例，转康复医院治疗4例，另2例家属家属放弃治疗。

2 护 理

2.1 高热护理 中枢性发热体温升高幅度大，不易控制，体温每升高1°C，颅内血流量增加8%，颅内压增加使大脑皮质过度兴奋或抑制，患儿表现为惊厥或昏睡、昏迷，因此，控制高热非常重要。高热时松解患儿衣被，降低室温，解热贴冷敷额部或温水擦浴，物理降温效果差时可用药物降温，予布洛芬混悬液口服；对持续高热患儿，用变温毯配合冬眠疗法进行降温，每30min测体温1次，降温后注意观察降温效果，避免体温骤降，并观察有无面色苍白、血压下降、心率加快、脉搏细速、四肢湿冷等虚脱表现；头部变温毯降温患儿用耳温仪测量体温时，将耳温仪头部插入耳道，避免读数误差。本组19例体温增高，热型不规则，发热持续时间1～16d，其中＞40°C超高热患儿3例，经上述治疗及护理后好转。

2.2 循环功能监测 病程早期密切观察患儿心率、心律和肢端循环情况，床边B超检查心脏功能，每1h监测血压1次，对血压不稳定患儿进行有创血压监测，根据病情遵医嘱应用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等活性药物。本组5例危重症患儿持续有创血压监测，监测时间1～6d；2例低血压患儿予多巴胺5～20μg／（kg·min）、盐酸多巴酚丁胺5～20μg／（kg·min）维持，使用3～7d。

2.3 呼吸功能监测 EV 71感染的重症手足口病患儿发生呼吸衰竭的主要原因是神经源性肺水肿，一般发生在病程5d内，呼吸道分泌物增加或出现粉红色泡沫样痰是肺水肿的主要表现。密切观察患儿呼吸频率、节律变化，注意有无三凹征、鼻翼扇动，观察患儿面色、甲床、口唇颜色及呼吸道分泌物颜色，了解血气分析结果。本组7例因呼吸困难、低氧高碳酸血症，予人工呼吸机支持治疗以减轻心肺负担，应用时各项参数要求值高，如气道峰压、呼气末正压（PEEP），可选用密闭式吸痰管，避免PEEP波动；给湿化器加水时避免直接脱开呼吸机管道，宜从湿化器小孔处外接延伸管加水，以减少患儿气道压力的变化和血氧饱和度的下降，治疗后6例患儿成功撤离呼吸机，1例因呼吸循环衰竭，家属放弃治疗。

2.4 神经系统监护 危重症患儿除伴持续高热不退、心率及呼吸增快、末梢循环不良、高血糖等临床表现外，常伴有神经系统症状，如精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、肌无力等。意识改变是判断病情轻重的重要指标之一，对于哭闹患儿，忌频繁使用镇静剂，以免影响病情变化的判断；对意识改变的患儿每4h进行Glasgow评分[3]，对昏迷程度进行动态观察，每4h观察患儿瞳孔大小和对光反射，出现异常时增加观察次数，并及时报告医生行降低颅内压处理；对惊厥患儿观察抽搐性质、持续时间、发作频率及治疗效果，抽搐发作时取平卧位、头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，保持气道通畅，根据对氧的需求选择吸氧方式，适当约束肢体，遵医嘱予甘露醇和呋塞米脱水、地西泮止惊治疗，必要时加苯巴比妥、咪达唑仑镇静止惊，以减轻脑水肿，降低颅内压。本组患儿均有不同程度的神经系统症状和体征，精神差、嗜睡、易惊15例，肌张力低下8例，肌张力增高3例，惊厥9例，眼球运动障碍1例，经治疗及护理后，症状控制、病情稳定；1例发热3d的患儿，入院第2天出现高热、昏迷、窦性心动过速、低血压、抽泣样呼吸等表现，虽经全力抢救，但次日仍出现脑死亡症状，最后家属放弃治疗。

2.5 消毒隔离 手足口病通过密切接触传播、飞沫传播，确诊后立即给予隔离治疗。将患儿安置于隔离房间，定时通风，每8h紫外线循环风消毒1次，控制室温22～26°C；患儿的呕吐物、粪便、尿液、痰液用1∶100施康液浸泡2h；垃圾放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，焚烧处理；玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡，不宜浸泡物品用臭氧仪消毒；监护仪、呼吸机、床头柜用含氯消毒液擦拭2次／d，呼吸机管道、呼吸皮囊用环氧乙烷灭菌；医护人员做好自身防护，戴好手套、口罩、帽子及穿隔离衣，给气道分泌物多的患儿气管内吸痰时需戴防护眼罩。

2.6 基础护理 保持床单清洁、干燥、平整，定时更换患儿体位，动作轻柔，避免推、拉、拖；修剪患儿指甲，防止抓破皮疹，必要时给患儿戴棉织手套[4]；臀部有皮疹患儿，及时清理大小便，保持清洁干燥，进行各种注射或粘贴胶布时避开皮疹；保持口腔清洁，用等渗盐水或碳酸氢钠水棉棒清洁口腔3次／d，口角溃疡予维生素E涂患处；危重症患儿予鼻饲米汤或牛奶，病情稳定后进清淡易消化、高热量、高维生素的流质、半流质，避免食辛辣、刺激、粗糙食物，不能进食者静脉补液。

2.7 功能锻炼 本组8例患儿有不同程度肌力低下，病重卧床期间被动活动小关节，用轻手法按摩肌肉，保持肢体呈功能位；病情稳定后及早行功能锻炼，强度适中，以不引起明显疼痛为度，其中4例患儿因意识改变、肢体活动障碍，转康复医院行康复治疗。

3 小 结

重症手足口病患儿病情进展迅速，病死率高。密切观察病情变化，做好体温监测及高热护理，监测循环功能、呼吸功能、神经系统症状和体征，严格执行消毒隔离制度，重视基础护理，加强功能锻炼，以减少并发症，促进患儿康复。

[1]Wan JN，Yao CT，Yeh CN，et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71infection[J].Pediatr Int，2006，48（3）：250－256.

[2]张艳梅，戴红，李武.白细胞介素类及肿瘤坏死因子在重症手足口病患者中表达及其意义[J].临床荟萃，2011，26（2）：144－145.

[3]贺影忠，王治平，王洁，等.昏迷患儿动态观察格拉斯哥昏迷评分的临床意义[J].中国当代儿科杂志，2008，10（5）：614－616.

[4]张美丽，屈伟娇.50例手足口病患儿的护理体会[J].护理与康复，2009，8（3）：227－229.