鼻咽癌患者放射治疗并发症的护理及循证应用现状

林月双，江锦芳 综述，黄春叶 校对

（1.贵港市人民医院、广西医科大学第八临床医学院，广西 贵港 537100；2.广西壮族自治区肿瘤防治研究所，广西 南宁 530021）

鼻咽癌是我国十大常见的恶性肿瘤之一，且以华南地区发生率较高，发病年龄以30～60岁多见。因鼻咽癌解剖学特点、特殊的生物学行为及对放射线的敏感性，决定了放射治疗成为其首选及主要的治疗方法，目前已得到大家的公认。随着现代医学模式的转变及人们对健康的认识程度不断提高，鼻咽癌患者不仅仅寻求控制症状，延长生存时间，更重要的是追求更高的生活质量。但是，疾病本身及放疗产生的严重毒副作用，如：放射性皮炎、急性口腔黏膜炎、张口困难等，不仅造成患者身体形象及心理改变，而且增加经济负担，使患者丧失治疗信心，产生悲观情绪，严重影响患者的身心健康和生活质量。对鼻咽癌放疗患者进行循证护理，能提高患者的生存质量[1]。笔者针对鼻咽癌放疗患者出现的并发症、心理反应护理及循证应用现状综述如下：

1 鼻咽癌患者放疗常见并发症及护理对策

1.1 急性皮肤反应 放射治疗是鼻咽癌患者的首选治疗方法，在杀死肿瘤细胞的同时对正常组织细胞不可避免地造成一定的损伤，急性皮肤反应是放射治疗中最常见的并发症，皮肤损伤与射线剂量呈正相关。李素艳等[2]研究显示皮肤受照射5 Gy就可形成红斑，20～40 Gy可形成上皮脱落及皮肤溃疡；87%～96%的放疗患者会出现皮肤红斑，其中湿性脱皮的反应率为10%～15%[3]，加上化疗的叠加反应更加重皮肤反应，表现为早期照射野出现瘙痒、红斑、色素沉着、干性脱皮、水疱、糜烂，继之出现湿性皮炎等，严重的可继发溃疡和坏死，重者被迫中断放射治疗，患者十分痛苦，影响了其生活质量，延长住院时间，增加住院费用。国内学者钟文欢等[4]研究结果表明：放射皮肤保护剂能明显地降低鼻咽癌患者放射性皮炎的发生程度,提高皮肤的耐受能力，有效减少皮炎的发生。我院应用“奥克喷”射线保护剂在患者放疗前后均匀喷洒于照射野皮肤，也取得良好的效果。但是该保护剂价格较昂贵，对于经济能力差的患者难以接受，制约了该产品的广泛应用。

1.2 放射性口腔黏膜炎 鼻咽癌放射治疗过程中还常常发生放射性口腔黏膜炎等严重并发症，其发生率为46%～78.1%[5]。因口腔黏膜潮湿，血供丰富，且口腔pH值变化较大，易受辐射损伤，轻者口腔黏膜出现充血水肿；重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血等症状，部分患者合并有不同程度的低热和呼吸困难，少数患者因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良，甚至水、电解质平衡紊乱，严重者终止放疗，使疗效降低。因此，如何避免和减轻鼻咽癌放疗引起的口腔黏膜炎成为医护人员共同关注的重要课题。刘燕等[6]、李女等[7]认为在患者放疗前口含冰块或甘草冰块可降低局部黏膜温度与血供，对放射性口腔黏膜损伤有一定的预防或治疗作用，与常规护理组对比口腔黏膜损伤明显减轻。随着放疗时间的增加，放射性口腔黏膜炎发生率逐渐上升，而且程度逐步加重。杨春晖等[8]采用蒙脱石散和自配漱口液（盐水加庆大霉素、地塞米松、维生素B12、利多卡因）交替含漱，能减轻口腔黏膜损伤的程度，延迟口腔黏膜损伤的发生时间。

1.3 放疗后张口困难 张口困难是鼻咽癌根治性放疗后的一种晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治放疗的后遗症之一。主要为颞颌关节和咬肌受到高剂量照射造成损伤导致纤维化引起[9]。照射剂量对张口困难有重要影响，剂量越高，张口困难发生率也随之增高，颞颌关节受照剂量与张口困难的发生呈正相关。而年龄、性别、放疗前肿瘤的范围与放疗后张口困难是否有关联还存在争议，而且学者们普遍认为：放射性纤维化是一个不可逆的过程，临床表现为张口困难、咬肌变硬呈板状、张口疼痛、抽搐等，严重者牙关紧闭，言语及进食困难，严重影响患者的生活质量。一旦张口困难发生，往往呈进行性加重，临床无特殊治疗措施，因此重在预防。近来“调强适形放疗”的广泛应用，有望在给予肿瘤高剂量照射的同时尽量保护正常组织，以减少放疗后遗症的发生率；但头面部蜂窝组织炎和后磨牙区牙周炎可导致严重的张口困难及软组织纤维化。戴勤等[10]对鼻咽癌患者放疗后进行颈部“米字操”训练，在预防颈部软组织纤维化方面有明显的作用。张志娟等[11]对患者进行“头颈部功能锻炼操”训练，有助于促进血液循环和炎性产物的吸收，预防纤维组织粘连，有效防止关节强直和肌肉萎缩，降低了张口困难的发生率。鼻咽癌放疗难以避开唾液腺,易引起口干、口腔感染，通过鼓漱、咽津、按摩可促进唾液分泌，养阴生津，减轻口干症状，从而减少放射性口腔黏膜反应的发生。每日进行叩齿、张口运动，按摩颞颌关节，能预防肌肉萎缩，防止放射性张口困难发生。我院指导患者每天张口、叩齿锻炼300次，收到良好的效果。

1.4 放疗患者的心理反应及护理 癌症患者普遍对癌症缺乏正确的认识，往往把癌症同死亡等同起来，因此，患者一旦被确诊为鼻咽癌，会伴有不同程度的心理问题，往往表现出焦虑、紧张、恐惧、抑郁或疑虑等心理反应，甚至出现心理障碍,丧失治疗信心。在治疗中出现的各种毒性反应也会进一步影响患者的心理状态，影响治疗的顺利完成[12]。对鼻咽癌放疗患者进行心理治疗干预，其抑郁、焦虑、惊恐、敌对等情绪显著低于未治疗者[13]。“全程心理干预”对鼻咽癌患者顺利治疗有十分重要的意义，通过医院、家庭、社会支持，宣传放疗知识，帮助患者正确认识癌症，接受现实，调整好应对治疗的心态，有助于缓解放疗后鼻咽癌患者的心理障碍，减轻放疗副反应，提高生活质量[14-15]。从目前国内外检索到的文献资料中发现，鼻咽癌放疗过程中出现的放射性皮炎、急性口腔黏膜炎、张口困难、吞咽困难及心理反应等并发症的预防和护理，只是从单一层面上进行，没有从多层次、多方位上采取有效措施来解决问题，存在一定的局限性。如何对鼻咽癌患者进行多方位、系统的护理，缓解患者的心理压力，帮助患者增强适应能力，减少相关并发症，提高患者的生活质量，是我们今后努力的方向。

2 鼻咽癌放疗患者的循证应用现状

近年来受循证医学思想影响产生了循证护理学(EBN)，其核心是运用最新最好的科学证据为患者提供服务，是一种科学的思维方法，运用循证护理指导临床护理工作是护理专业发展的必然趋势[16]。

如何运用循证医学的方法解决肿瘤临床护理中的问题，在临床护理中的报道呈增长态势。王爱梅等[17]报道：循证护理组在放疗1周后开始对鼻咽癌患者进行口腔护理的健康教育，并根据口腔黏膜、真菌、pH值选择相应漱口液治疗口腔黏膜炎，与常规护理组比较，口腔黏膜炎发生率及强度均有所下降，两组口腔黏膜炎及口腔感染发生率比较，均P＜0.05。循证护理组可减少口腔黏膜炎的发生，并促进口腔溃疡的早期愈合。马惠丽等[18]、李文霞等[19]亦报道：将循证护理应用于鼻咽癌放疗患者的护理实践中，制定有效的护理措施，能减少并发症的发生，提高患者的治疗效果，但这些报道尚缺乏临床随机对照研究等证据资料，且没有结合患者的心理特征进行相应的心理干预及整体生活质量的系统评价探讨，具有一定的局限性。

3 小结

目前越来越多的临床护理工作者对循证护理有了一定的了解和研究，但由于循证护理是在循证医学的基础上产生的，还处于起步阶段，尚需要更为广泛和深入的研究。如何根据鼻咽癌患者不同心理特征进行心理干预并结合目前鼻咽癌放疗并发症防治、护理等相关研究成果进行系统护理，提高患者对治疗的依从性和护理效果，减少并发症发生，并通过循证医学方法对相关研究进行系统评价分析，得出其有效性和安全性等指标的评价，以更好的指导临床护理工作，是我们今后研究的方向。

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[19]李文霞,王 红,韩冬梅.循证护理在鼻咽癌放疗并发症中的应用[J].吉林医学,2008,29(16):1373-1374.