吕莉 陈智芳
(南京军区福州总医院骨一科,福建福州350025)
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)晚期呈脊柱竹节样强直,脊柱固定于前屈位,呈圆背状畸形,导致患者肺通气受限、重心前移、双目不能平视,影响日常生活及美观。2008~2010年我科针对36例弓型架辅助三柱截骨内固定患者在手术治疗前后采取了规范、系统的康复训练,取得满意效果。现将手术前后康复训练的经验报告如下。
1.1 一般资料 本组36例患者,男3l例,女5例,其中外籍1例。年龄25~56岁,平均年龄(38.3± 11.2)岁。均有明显腰痛病史,明确强直性脊柱炎病史2~31年,平均12.4年。手术前均存在胸椎或/及腰椎明显后凸畸形,胸背部后伸功能受限,不能仰卧,重心明显前移,直立行走困难,双目不能平视,难以完成日常生活活动。其中肺功能测定提示明显限制性通气不足29例。本组患者均采用可调式弓型脊柱手术托架辅助下进行单节段V型三柱截骨结合内固定系统治疗。
1.2 结果 术后进行随访(失访3例),最短4个月,最长38个月,平均18个月。矫形椎截骨面闭合良好,达到骨性愈合。矫正后凸畸形15°~44°,平均矫正29.3°,术后1年5例出现矫正丢失2°~8°。T1与S1椎体前上缘的垂线间距[1]平均值40 mm,纠正为7 mm。患者双目不能平视、重心前移致行走困难等症状均明显得到缓解,可完成日常生活的各种活动,可平卧。术后患者外观改善,身高平均增加7 cm;限制性肺通气不足均得到不同程度改善,生活质量明显提高,矫形效果满意率达93.94%。
2.1.1 心理护理 AS为慢性疾病,病程长,患者反复多方求医,很容易对治疗失去信心。本组有22例患者不同程度地丧失康复信心,表现为忧虑、失望、郁郁寡欢、情绪低落、消极、愤怒等,10例患者有强烈自卑感,表现为自闭、无语等。像穿衣、入厕等这一类对健康人来说很小的事情对AS患者可能是个大问题,这很容易使其自尊心受到打击,表现为治疗被动。为此,我们多次耐心与患者沟通,根据文化程度、接受能力,进行针对性地健康教育,如给其观看同种病例矫形后的照片、视频,讲解手术过程,手术后注意事项及手术效果,使之充分了解脊柱矫形后能和正常人一样生活、工作,使其增加信心,消除恐惧心理,主动配合。
2.1.2 手术体位训练 手术一般需要3 h,术中需将患者安置在弓形卧位支架上,使患者处于两头低、中间高的折刀式俯卧体位。此体位极易造成对患者身体局部血管的压迫,尤其是腹部,仅受轻度压迫,远端静脉压即可迅速上升[2],据文献报道[3],俯卧位摆放不当会造成手术失血增多等。因此,术前应对患者进行俯卧位训练,提高胸部及髂部皮肤的耐受性,以适应手术卧位的需要。术前3~5 d开始进行训练,取俯卧位,在腹部垫一薄枕,开始时每次持续15~30 min,此后逐渐延长直至能坚持1~2 h。
2.1.3 肺功能锻炼 对吸烟患者,入院后即戒烟。本组资料中有80%病例肺功能测定提示明显限制性通气不足,加之术后患者需绝对卧床,肺活量降低,呼吸不畅易导致痰液淤积,形成坠积性肺炎。术前指导患者进行(1)深呼吸运动:患者端坐在床上,深吸气后屏气数秒钟后用力呼气(尽量延长呼气时间),3次/d,每次50下;(2)有效咳嗽训练:嘱患者先缓慢吸气,同时上身向前倾,咳嗽时将腹肌收缩腹壁内缩,一次呼气。连续咳3声,停止咳嗽,缩唇将余气尽量呼出,再缓慢吸气,或平静呼吸片刻,准备再次咳嗽。咳嗽训练一般控制在5 min以内,并避免餐后或饮水后进行,以免引起食物返流;(3)吹气球法:术前常规给患者发普通气球,让患者在不疲劳的前提下,反复将气球吹足后放气。术前3 d常规行雾化,以湿化呼吸道,减少全麻术后呼吸道不适及并发症的发生。
2.2.1 体位 睡硬床垫,术后6 h根据脊柱后凸程度决定枕头的高度,将头垫高至患者感到舒适为止。术后1 d内取平卧位,起到压迫止血的作用,指导患者家属按摩受压处皮肤。术后第2天起协助患者每2 h翻身1次,并告诉患者及家属正确翻身的方法。轴式翻身是术后翻身要点。
2.2.2 下肢活动训练 麻醉清醒后可指导患者下肢的自由伸、屈和足趾的活动,由于该手术创伤较大,患者多因为术后疼痛,训练积极性不高。可指导患者家属用双手由远心端向近心端交替按摩下肢,促进血液回流。次日起在进行肌肉舒缩训练的基础上,指导患者进行踝、膝、髋关节活动度训练,术后24 h练习直腿抬高活动,双腿交替,每天3次,每次10~15 min。术后2~4 d,逐步增加直腿抬高幅度,以不疲劳为限,以牵拉神经根,防止神经根粘连,增加游离度。
2.2.3 呼吸功能训练 脊柱后凸患者存在胸廓畸形及不同程度肺功能障碍,且由于术中气管插管造成咽喉疼痛、水肿、分泌物增多,患者常无法咳嗽、咳痰,容易发生肺部感染。因此,术后尽早指导患者进行深呼吸训练,每2 h为患者轴式翻身、叩背后,督促做深呼吸和有效咳嗽10~20次,以促进肺扩张。按术前呼吸训练方法,督促患者进行吹气球训练。必要时可遵医嘱行雾化吸入。
2.2.4 腰背肌锻炼 (1)术后10~14 d拆线,拆线后进行腰背肌锻炼俯卧位练习法,方法如下:患者俯卧于床上,双腿伸直向上抬起,离开床面,可交替进行,注意骨盆尽量不离开床;(2)术后7 d开始腰背肌锻炼,腰部抬离床面5~10 cm。腰背肌锻炼一般在腰围保护下进行,初始时,护士鼓励并陪同练习,由五点式、三点式、飞燕点水式等循序渐进,每天3~5次,每次10~15 min,逐渐增加幅度、次数及时间。患者常因脊柱强直影响锻炼效果,指导患者不可急躁,锻炼程度因人而异。
2.2.5 行走锻炼 术后2周可佩戴合适腰围下床活动。(1)起身训练:指导患者坐起时应先侧躺再坐起,躺下时先侧躺再平躺,可借助上肢的力量或在家人协助下完成;(2)站立行走训练:指导患者按照坐—站—走的顺序练习行走,首次下地需有护理人员或家属陪伴,注意预防体位性低血压引起晕厥,且下地时间不宜超过5 min。值得注意的是:AS患者常同时侵犯髋关节和膝关节,髋、膝同时活动受限,肌肉萎缩明显伴骨质疏松。因此,在训练中不可操之过急,要注意幅度、强度和整体协调性,防止强硬牵拉,避免引起患者的疼痛和骨折,以免影响手术治疗和术后康复。
3.1 脊柱的功能锻炼 指导患者睡平板床,枕头低平或不用枕头,尽可能仰卧或俯卧,且不能因腰痛而侧卧,以保持脊柱的生理弯曲。指导患者坚持每天3次俯卧,每次30 min,也可适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展体操等。坐下或站立时保持挺胸收腹的习惯,每天2~3次练习背着墙站立,以保持良好的姿态。
3.2 加强营养 多进食含蛋白质、维生素C、钙、铁丰富和高热量的食物,增加自身抵抗力,及时医治全身的隐匿性疾病,防止骨质疏松。
3.3 出院后仍应坚持训练 与主治医生保持联系,定期检查复查及注意AS的病情进展情况,及时修改训练方案。
[1] Kimk T,Sukks,Choy J,et aL.Clinical outcome resultsdpedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J].Spine,2002,27(6):612-618.
[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:433.
[3] 李海如,宋烽,也树芸.使用弓形俯卧位支架的护理措施[J].中华护理学杂志,2001,36(5):384-385.