开胸术后早期并发心房颤动的危险因素及护理对策

秦丽丽 孔德英 丁琰俊 李冬梅

(常州市第二人民医院胸外科,江苏常州213003)

2009年6月～2010年6月,我科共收治开胸手术病人648例,其中食管癌、贲门癌、肺癌术后患者614例,冠状动脉旁路移植术后34例。所有患者均进行连续心电监护,共发生心房颤动92例,经治疗护理后全部恢复窦性心律。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组房颤均发生于术后48 h内,其中食管癌、贲门癌、肺癌术后患者发生房颤76例,冠状动脉旁路移植术后患者发生房颤16例。年龄60～79岁。

1.2 结果 经应用洋地黄类制剂、胺碘酮、β受体阻滞剂后,24～48 h恢复窦性心律89例,3例冠状动脉旁路移植术后患者反复发作房颤心律,持续4 d后恢复窦性心律。

1.3 发生心房颤动的危险因素

1.3.1 高龄 本组均为60岁以上老年人,老年人心血管反应能力下降,术后疼痛刺激,心血管负荷加重,体内儿茶酚胺及血管紧张素增加,心肌自律性和应激性增强,更易发生心律失常。

1.3.2 电解质紊乱 低血钾和低血镁被认为是术后发生心房颤动的重要因素[1]。低镁血症时钠流增加,可引起心房后除极,诱发房颤;低钾血症,可使心肌细胞的兴奋性增加,传导减慢,引起房颤等心律失常的发生。

1.3.3 术前有心血管疾病者 术前有心血管疾病者,其心脏贮备功能较低,对手术的耐受性下降,术后发生心房颤动的机率明显增高。

1.3.4 手术方式

1.3.4.1 心房颤动是冠状动脉旁路移植术后最常见的心律失常[2]。本组冠状动脉旁路移植术患者34例,发生房颤者16例。

1.3.4.2 食管癌根治颈部吻合房颤的发生率明显高于弓下吻合,因颈部吻合较弓下吻合手术创伤大,致机体应激反应增强,代谢率增加耗氧增大[2]。

1.3.4.3 心律失常是肺切除术后主要并发症之一,心房颤动最常见,对肺癌患者手术后房颤发生率的报道不尽相同,最高者可达40%[3]。因肺切除方式决定了损伤神经的程度,肺容量减少也可导致心脏血流动力学的变化,肺血管痉挛可引起缺氧,导致心律失常的发生[4]。

1.3.5 疼痛 其影响因素与患者的性别、年龄、术前的心脏病史及手术类型等有关[5-6]。Kalman等[7]认为,开胸手术后房颤患者均伴有植物神经功能紊乱,呈现交感神经相对活跃状态,手术后有效的镇痛会减轻患者术后的应激反应,降低交感神经的活性,可在一定程度上减少房颤的发生[8]。

1.3.6 血容量不足 术中出血量增加,导致机体容量不足,引起缺O2和CO2蓄积,可使儿茶酚胺释放增加,从而增加心肌的自律性、应激性和传导性,引起心律失常[9]。

2 护理

2.1 心律的监护 开胸术后患者常规持续心电监护3 d,监护过程中注意选择P波清楚、QRS波较大的导联观察。对高龄、术前心电图异常的患者重点监护,适当延长监护时间。监护过程中如发现窦性心动过速、频发房性期前收缩或短暂阵发心房扑动等异常心电图时,应及时报告医生,采取预防性处理措施。

2.2 及时纠正电解质紊乱,预防心房颤动的发生术后早期补充25%硫酸镁可有效预防房颤的发生。每4～6 h测定血清钾变化,如果一旦发生血清钾低于3.5 mmol/L,即要遵医嘱及时补钾,维持血清钾浓度在4.0～5.0 mmol/L水平。

2.3 有效缓解术后疼痛 胸腔手术创伤大,很多患者术后疼痛明显,护理人员要及时评估患者疼痛程度,及时采取止痛措施,使患者做到无痛或疼痛最轻,降低体耗,抑制交感神经兴奋。

2.4 合理控制补液量及速度 术后密切监测血压、心率、出量。心脏手术病人常规监测有创血压及中心静脉压,早期判断是否存在容量不足,合理调整补液总量。同时要根据患者年龄、手术方式、心肺功能等,合理调节补液速度,术后早期宜24 h匀速补液。

2.5 心房颤动的用药护理 胺碘酮是预防和转复患者术后心房颤动的首选药物。本组房颤患者大多数经治疗后房颤消失,用药包括:胺碘酮、洋地黄制剂、β受体阻滞剂等,给药时注意药物剂量准确,用药过程中严密监测心电图及血压变化。另外,高浓度胺碘酮从外周静脉用药易引起静脉炎,以中心静脉给药为宜[10]。

3 小结

高龄、电解质紊乱、术前合并心血管疾病、手术方式、疼痛、血容量不足与术后心房颤动的发生密切相关,加强术后监护,纠正低血钾、低血镁,有效缓解术后疼痛,合理补液是预防术后心房颤动发生的有效措施。本组多数患者均在治疗后24～48 h内转为窦性心律。3例冠状动脉旁路移植术后患者房颤反复发作,4 d后恢复窦性心律。本组患者无心房颤动导致的死亡。

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