原发性粒细胞肉瘤1例报告并文献复习

何合胜 黄东平 徐又海 杨玉琼

皖南医学院附属弋矶山医院血液科，安徽 芜湖 241000

粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma GS）是一种髓细胞来源的髓外发生的肿瘤性包块。大多数情况下可找到髓系白血病的证据，称之为白血病性GS；而极少部分GS仅表现为局部孤立性肿块，找不到白血病或其他血液病的证据，且经体检、影像学及实验室证实髓外是惟一的肿瘤部位，而被称为原发性GS，也称为孤立性GS或非白血病性GS[1]。GS可发生于任何解剖部位，但常侵犯淋巴结、皮肤、消化道、泌尿生殖道、骨骼、骨膜、乳腺。也有累及眼外肌等少见部位[2]。原发性GS非常罕见，目前我们报道国内首例长达10年之久才得以确诊的原发性 GS，并进行相关文献复习。

1 临床资料

患者，女，42岁。因左颈部无痛性肿块10年余于2008年10月收住我科。患者于1998年无意中发现左颈部小肿块，初期约蚕豆大小，无疼痛、红肿等不适，肿块渐渐增大。2000年予以中医“火针”治疗，疗效欠佳，其后一直未进行治疗，肿块呈缓慢增长。2008.7起肿块明显增大，到江苏省肿瘤医院行左锁骨上肿块穿刺示：淋巴细胞增生明显。2008.9在江苏省肿瘤医院行左锁骨上淋巴结活检病理示：倾向于造血系统恶性肿瘤（粒细胞肉瘤）。2008年10月在江苏省人民医院行骨穿示：正常骨髓象。为进一步诊治2008年10月来我院，门诊拟“髓系肉瘤？”入住我科。病程中无发热，体重无减轻。入院查体：左侧颈部可见约5cm*6cm手术瘢痕，右侧颈部可扪及约1cm*1cm肿大淋巴结，活动可、质韧、无压痛。胸骨压痛（-），肝、脾肋下未触及，生理反射存在，病理征阴性。实验室检查：血常规：WBC 4.8×109/L，RBC 3.83× 1012/L，Hb78g/L，PLT 132×109/L，骨髓细胞学：骨髓象未见明显异常。骨髓细胞免疫分型：未见异常。染色体核型分析：46，XX.。结合所有资料，临床诊断为原发性粒细胞肉瘤，连续予以标准DA方案化疗3疗程，右颈部淋巴结缩小至5mm*5mm大小，2009年2月患者自行停止治疗。2009年5月下旬发现右颈部包块增大至约3cm*3cm大小，予以DA方案化疗一次，右颈部缩小至约2cm*2cm大小。因颈部包块一直存在，2009年7月就诊苏州大学附一院血液科，骨髓细胞形态学、免疫表型、染色体核型未见异常，RT-PCR未检测到常见的29种白血病融合基因转录本。2009年8月第5次入住我科，查体发现左耳后、双颈部可扪及多枚肿大淋巴结，最大约3cm*2cm，质中、活动度尚可、无压痛。2009年8月将左锁骨上淋巴结病理切片经复旦大学附属肿瘤医院会诊，免疫组化示：LCA+、MPO+/-、CD68+/ -、CD34+/-、lysozyme+、CD117-、CD43+、CD20-、CD3-，病理同意原诊断，考虑为粒细胞肉瘤。2009年8月行DA方案化疗一次，患者左耳后、双颈部淋巴结缩小，但未完全消退，其后患者自行放弃治疗，于2010年2月患者死亡。

2 讨 论

早在1811年英国学者Burns 首先观察到头颈外科手术中切下的肿块呈现绿色的现象。由于粒细胞肉瘤细胞中的肿瘤细胞存在过氧化物酶，使瘤体切面呈绿色,1853 年 King称其为“绿色瘤”。1893 年Dock 发现绿色瘤与急性白血病有关联，1904年与Warthing一起进一步明确了它们之间的关系。1966年 Rappaport 提出 GS的诊断。1988年Davery[3]提出了髓外髓系肿瘤( extramedullary myeloid cell sarcoma, EMT) 的概念，其中包括孤立性粒细胞肉瘤（非白血病性GS）和白血病髓外浸润（白血病性GS）。

GS可以发生于急性白血病病程中，也可以是AML的先兆,，或是CML即将发生急变、骨髓增生异常综合征(MDS)向原始细胞转变期、骨髓纤维化等骨髓增生性疾病的相关症状。GS常发生在下列3种临床背景[4]: (1)在非白血病患者中作为AML的首发病变。(2)作为已确定白血病患者的一种组织学表现。(3)与向白血病转化的骨髓增生异常疾病有关或与即将发生急变的CML有关。

组织学诊断GS非常困难，根据从原始细胞到分化较成熟的粒细胞所占比例不同，GS可分为3型[5]：（1）母细胞型：主要由原粒细胞构成，很少有分化到早幼粒细胞阶段的证据;（2）未成熟型：主要由原粒和早幼粒细胞构成；（3）分化型：主要由早幼粒和较成熟后期阶段的细胞构成，嗜酸性中幼粒细胞在此型中最丰富。粒细胞的分化现象和中幼阶段嗜酸粒细胞是GS的特征性病理改变，找到嗜苯胺蓝颗粒或Auer小体则可证实诊断。如果缺乏嗜酸粒细胞及粒细胞分化的线索，表现为不成熟或原始髓细胞的特点而容易被误认为弥漫大B细胞或T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤或淋巴母细胞型淋巴瘤[6]。因此利用免疫组化技术则可以提高GS病理诊断的准确性，MPO因对髓系细胞的高敏感性和特异性，被认为是识别GS最有意义的标志物，然而MPO阳性表达率随GS类型(即髓细胞的分化程度)而异，在低分化细胞中缺乏表达,其在髓细胞肿瘤的阳性率高达93%[7]。CD68和溶菌酶也是髓细胞比较敏感的标志物，两者主要在分化不成熟的髓细胞中表达而不交叉表达于淋巴细胞，虽然溶菌酶也可存在于某些上皮细胞和癌组织中，但并不会影响GS与淋巴瘤的鉴别诊断[8]。刘艳辉[9]等认为如果遇上形态似NHL，而T细胞相关抗原和B细胞相关抗原表达阴性时应加做溶菌酶、MPO、CD68以及CD34等一组抗体检查以排除GS的可能，同时应建议患者检查外周血及骨髓的情况。对于非白血病性GS，更要重视形态学与免疫表型结果的综合分析。

目前多数临床小组认为原发性GS的治疗：手术切除/放疗+联合化疗+造血干细胞移植，原发性GS首选化疗方案是蒽环类联合阿糖胞苷为基础的治疗AML样方案。若按治疗淋巴瘤的方案化疗或诊断后不治疗，约90%患者1年左右转为急性髓性白血病[10]。虽然放疗对部分患者有效，但不能阻止原发性GS向急性髓性白血病转化，也不能提高长期缓解率[11]。1991年，Kowal-Vern等[12]首次报道了异基因骨髓移植治疗回肠GS 1例，临床缓解期长达4年。Tan等[13]曾报道1例全身化疗后接受异基因干细胞移植的原发性GS取得成功，说明异基因干细胞移植可能是原发性GS最有效的治疗手段。

本例患者免疫组化示MPO+/-、CD68+/-、lysozyme+，提示为髓细胞来源，而CD20-、CD3-，不支持为T、B淋巴细胞来源，而且患者经过DA方案化疗病灶缩小，因此可以确诊为粒细胞肉瘤；由于初诊时骨髓象正常，且经体检、影像学以及实验室证实髓外是惟一的肿瘤部位，所以原发性粒细胞肉瘤诊断成立。患者早期病灶发展缓慢，临床呈惰性过程，直到2008年颈部包块增长才明显迅速，发病呈侵袭性经过，这种现象提示患者粒细胞肉瘤可能由早期的低度恶性向后期的高度恶性演变。患者颈部包块长达10年之久才得以病理确诊为粒细胞肉瘤，检索国内粒细胞肉瘤有关文献，未见类似报道。

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