创伤性脊髓损伤急性不稳定期的康复护理

时美芳,汤云仙,吴戴悦

(嘉兴市第二医院,浙江嘉兴 314000)

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)可造成患者损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。急性不稳定期是指急性SCI约2～4周,患者需要卧床和必要的制动,可出现肌力下降、呼吸系统功能减弱、泌尿系感染等并发症。对SCI急性不稳定期患者早期介入体位护理、肢体功能锻炼、呼吸训练和间歇导尿等康复护理措施,对预防严重并发症和稳定病情有重要意义,也为日后的疾病康复打下良好基础。2008年11月至2009年12月,本院康复医学中心对45例创伤性SCI急性不稳定期患者实施系统的康复护理,取得满意疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例,男39例,女6例;年龄25～65岁,平均(38.21±1.25)岁;病程14～23 d,平均(16.32±1.43)d;所有患者均经X线、CT、MR检查确诊SCI,其中颈段9例、胸段26例、腰段10例;不完全性损伤34例,完全性损伤l1例;均行骨折复位、减压内固定术。

1.2 结果 45例SCI患者中,泌尿系感染5例,呼吸系统感染2例。

2 康复护理

2.1 制定康复护理目标 针对患者SCI水平及程度制定康复护理目标。本组患者主要康复目标是及时处理泌尿系统、呼吸系统、运动系统并发症,防止废用综合征发生[1]。

2.2 康复护理措施

2.2.1 体位护理 卧床时的正确体位和体位变换对预防压疮和肢体挛缩、畸形,并保持关节活动度有重要的意义。仰卧位:臀部垫枕头,使双侧髋关节呈略微伸展位,双侧大腿之间放置2个枕头,确保双侧髋关节外展位及防止痉挛出现时对双踝内侧骨性挤压,保持膝关节中立位(防止过伸)、踝关节背屈、足趾伸展;双上肢放在身体两侧的枕头上,肩下垫枕头,确保两肩不后缩,肩内收,肘关节伸展,腕背屈45°,手指轻度屈曲,拇指对掌。侧卧位:下腿髋关节屈曲约90°,确保侧卧位的稳定性,上腿放于两枕头之上,微后于下腿,踝关节背屈,足趾伸展;下侧的肩呈屈曲位,上肢放在垫于头下和胸部的两个枕头之间,前臂旋后,上侧上肢的前臂放于胸前枕头上,腕关节自然伸展,指关节自然屈曲。体位变换一般2 h1次,做到轴向翻身。本组患者均能配合体位护理。

2.2.2 呼吸系统护理

2.2.2.1 呼吸功能评估及一般护理 颈髓损伤患者由于呼吸肌不同程度失去神经支配,应尽早根据临床表现和查体结果对呼吸功能进行评估;加强预防呼吸道感染措施,包括辅助排痰、定时翻身、注意保暖、手卫生等。本组9例颈髓损伤患者伤后监测呼吸平稳,血氧饱和度在正常范围;2例颈髓损伤患者因年龄较大、体质差,伤后2周出现发热、咳嗽咳痰无力,经积极抗感染治疗,1周后症状缓解。

2.2.2.2 呼吸功能训练 病情平稳后进行呼吸功能训练,胸腰段损伤练习胸式呼吸,颈段损伤练习腹式呼吸,以保证所有可利用的呼吸肌得到均衡使用,使肺的各部分都得到适当通气。呼吸功能训练每次15 min,3次/d。吸气训练:适用于T1以上损伤,鼓励患者充分利用膈肌吸气,护士用手掌轻压患者胸骨下方,嘱患者深而慢的吸气,注意胸廓扩张情况;呼气训练:适用于腹肌部分或完全麻痹患者,在患者进行呼气期间,护士用单手或双手在上腹部施加压力,在呼气接近结束时突然松手,以代替腹肌功能,帮助完成有效呼气;上肢上举呼吸训练[2]:护士一手和前臂放在患者肋弓上方,用力下压固定胸廓,另一手协助患者双手上举过头顶,同时患者进行深吸气,双上肢向下移动时完成呼气。本组患者伤后7～10 d进行呼吸功能训练,配合良好。

2.2.3 膀胱功能护理 SCI后大脑皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系障碍或脊髓反射中枢的损害,发生神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。早期实施膀胱功能训练,可协助患者尽早建立自律性膀胱,提高患者生活质量[3]。对于膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者,治疗原则在于促进膀胱排空功能。损伤早期因病情需要补液,难以控制入量,一般给予留置导尿管,停止静脉补液后,采用间歇性导尿和自主排尿或反射排尿训练。间歇性导尿采用普通导尿管,导尿方法同普通导尿法,每隔 4～6 h导尿1次,每日不超过6次,每周作中段尿细菌培养。如2次导尿间歇期能通过挤压、扣击等方法排尿100 ml以上,且残余尿量＜200 ml,可改为8 h导尿1次;如残余尿量＜100 ml,膀胱容量＞250 ml,且无感染即终止导尿。本组4例颈髓损伤患者外院转入时已留置导尿＞18 d,发生泌尿系感染, 1例间歇导尿患者发生泌尿系感染,经抗感染、对症治疗后好转。

2.2.4 直肠功能护理 SCI影响了神经系统的传导通路,形成神经源性肠道,导致大便失禁和便秘。脊髓休克期,患者肛门松弛,多数表现为大便失禁;休克期过后,由于肛门括约肌张力增高,肠蠕动减慢,排便动作异常,常表现为便秘、慢性腹胀、腹痛、腹泻、恶心等。

2.2.4.1 排便训练 SCI后患者一般保持2～3 d排便1次即可。建立排便反射:每日定时进行排便反射训练,可根据患者以往排便习惯,同时考虑将来工作和学习的需要,安排在早餐或晚餐后,依据饭后胃结肠蠕动反射原理,在饭后1 h内行排便反射训练,持续15 min左右,以早餐后最佳,保持在每天同一时间进行,便于建立排便反射;手法刺激:戴指套,涂润滑剂或肥皂,伸入肛门约2 cm,轻柔、快速地做环状刺激,每5 min刺激1次,连续刺激3次;排便姿势:卧床患者以左侧卧位为宜,可使用一次性卫生垫置于臀下,尽量少用硬便盆,防止皮肤受损伤。本组患者均能配合训练,35例行手法刺激2周。

2.2.4.2 大便失禁护理 大便失禁易引起肛门及周围皮肤糜烂,应及时处理。可使用内置式卫生棉条法[4],将卫生棉条蘸微量水后经肛门全部塞入直肠,外露线用胶布固定于一侧臀部,避免断线或线头进入直肠内而导致内置棉条取出困难;卫生棉条塞入后及时记录置入时间,根据大便失禁情况,每4～12 h更换1次。本组2例大便失禁患者行内置卫生棉条法,排便次数控制较好。

2.2.5 肢体功能训练指导 早期行肢体功能训练可以防止肌肉萎缩、关节挛缩。对瘫痪肢体的关节被动活动在入院后首日开始进行,1～2次/d,每一关节各轴向活动20次即可,动作轻柔,避免用力过大;对有神经支配的肌肉进行轻柔的辅助主动运动,如上肢肘关节屈伸,逐渐过渡到无辅助的肢体主动运动。

3 小 结

SCI患者急性不稳定期康复护理中,并发症预防是护理的核心。针对患者个体情况制定康复护理目标,早期介入康复护理措施,可以有效预防泌尿系统、呼吸系统及运动系统的并发症,且为进一步康复打下良好基础,缩短住院时间,减少医疗费用,减轻社会、家庭的负担,对患者尽早回归社会有极其重要的意义。

[1]南登崑.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2010:184.

[2]唐强.临床康复学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:42.

[3]黄崇平.脊髓损伤患者膀胱功能训练的效果观察[J].护理与康复,2009,8(3):226-227.

[4]叶旭平,徐瑜,陈和珍,等.内置式卫生棉条在大便失禁患者中的应用[J].护理与康复,2009,8(6):517-518.