食管癌患者放疗联合化疗的毒副反应观察与护理

邹宝俭,王冶楚,王玲娟,钱宇红

(嘉兴市第一医院,浙江嘉兴 314000)

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,中晚期食管癌不适宜手术治疗[1],单纯放疗或化疗效果欠佳,放疗联合化疗已成为中晚期食管癌的主要治疗手段,但因其有较严重的毒性作用,使患者不能耐受而被迫中断治疗。2008年3月至2010年3月,本院肿瘤内科对91例中晚期食管癌患者在放疗联合化疗时,加强了毒副反应的观察与护理,保证了放疗和化疗的顺利进行,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组91例,男62例,女29例;年龄48～86岁,平均61.1岁;均经胃镜及病理检查确诊,病理类型:鳞癌83例,腺癌8例;病变部位:食管上段33例、中段55例、下段3例;根据食管癌TNM临床分期:中期57例,晚期34例。91例均为初次接受治疗,治疗前血常规、肝肾功能、心电图检查正常,无放疗、化疗禁忌证。治疗前能进软食11例、半流质58例、流质15例,不能进食7例。

1.2 治疗方法 放疗:采用直线加速器三野照射,总剂量60～70 Gy,每周10 Gy,共6～7周,锁骨上淋巴结转移者同时照射锁骨上区。化疗:根据患者情况选用同步或序贯方法行全身静脉化疗,化疗药物一般选择5-FU加铂类。

1.3 结果 88例按计划完成放疗和化疗,1例因骨髓抑制严重、1例因食管出血放弃治疗,1例因食管大出血死亡。88例患者食管梗阻不同程度改善,能进半流质及软食。

2 毒副反应的观察与护理

2.1 食管梗阻 食管癌患者由于食管失去正常的弹性,食管僵硬、管腔狭窄,容易发生食物残渣阻塞在狭窄部位[2];放疗1～2周后,食管黏膜出现充血、水肿,食管管腔较前狭窄,梗阻机会增加。因此,食物尽量切碎,延长烹饪时间,韭菜、芹菜等含纤维素高的食物加工成食糜后再烹饪;避免吞咽较大食团、高粘度及粗硬食物,选用柔软的食物;指导患者进食前饮少量温水以润滑食管,进食时取坐位或半卧位,注意力集中,进食后饮少量温开水以冲洗食管;餐后室内走动5～10 min,以利于食物顺利通过食管。本组2例患者在放疗2～3周进食时发生食物梗阻,均在表面麻醉下经纤维胃镜顺利取出梗阻物,未影响治疗。

2.2 胃肠道反应 放疗和化疗均可使患者出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应,放疗联合化疗的叠加作用,使患者胃肠道反应更加严重。化疗前遵医嘱静脉注射格拉司琼针或肌内注射甲氧氯普胺针,以减轻胃肠道症状;保持病室空气流通,去除异味,鼓励患者阅读、看电视、听音乐等以转移注意力;少量多餐,避免进气味重、油腻、甜辣食物;起床易恶心者,指导平卧位进食少量干粮后再坐起;呕吐频繁、全身反应较重者,遵医嘱予静脉营养支持,以补充身体消耗。本组化疗期间有69例发生胃肠道反应,尤其在化疗3 d左右反应更为明显,经上述对症治疗和护理干预后症状好转。

2.3 骨髓抑制 放射线和化疗药物对骨髓均有抑制作用,导致白细胞下降,患者容易并发感染。放疗时每周查血常规1次,化疗时每周查血常规2次,当白细胞减少至3.0×109/L时,暂停放疗或化疗,减少陪护和探视;白细胞＜1.0×109/L时,立即采取保护性隔离,安置患者住单人间病室,限制探视,遵医嘱予升白细胞药物治疗,指导患者注意个人卫生,补充营养,多食富含蛋白质的食物,提高机体抵抗力。本组患者均出现不同程度的白细胞减少,白细胞计数(0.4～3.2)×109/L;5例出现严重骨髓抑制,其中4例暂停放疗1周,肌内注射非格司亭针使白细胞＞3×109/L,并在补充营养下完成放疗和化疗,1例白细胞0.2×109/L、血小板1.5×109/L,终止治疗。

2.4 出血或穿孔 食管穿孔或出血是食管癌放疗的严重并发症之一,随着放射剂量的增加,放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也会无选择性的损伤正常组织细胞,引起血管硬化及局部组织充血、糜烂、溃疡;患者进食不当或用力咳嗽、排便时可导致食管穿孔、血管破裂。严密观察病情,患者出现持续胸骨后剧痛、体温升高、脉搏加快,为食管穿孔征兆[3],立即停止放疗,禁食禁饮,快速补液,并做好手术前准备;突发呕血、便血、心率加快、血压下降等症状,为食管静脉破裂出血,立即安置患者平卧位、头侧一边,保持呼吸道通畅,防止窒息,迅速开放静脉通路,快速补液以维持有效循环血量,予心电、血压、脉搏氧饱和度监测,积极作好输血准备。本组发生食管静脉破裂大出血2例,1例经积极救治后病情稳定,终止放化疗;1例发生在检查途中,虽积极就地抢救,终因出血速度快、出血量大而致失血性休克死亡。

2.5 放射性食管炎 放射性食管炎是食管癌患者放疗最常见的并发症,可出现胸骨后烧灼感、吞咽时疼痛等症状,使其误认为病情进展而失去治疗信心。向患者解释出现这些症状的原因和应对方法;为减轻进食时的疼痛,放疗开始后预防性使用黏膜表面麻醉剂(等渗盐水250 ml+庆大霉素24万U+利多卡因40 m1+地塞米松10 mg+维生素B12针5 mg),每次l0 ml,餐前20 min含漱数分钟后缓慢咽下,服后不宜立即饮水,且平卧30 min,根据咽部疼痛程度增减含漱次数;评估患者进食情况,根据病情制定个体化饮食计划,告知患者进食需细嚼慢咽,忌食辛辣、硬、冷、热、油炸、带刺及粗纤维食物,保持食物温度40～42°C,以免温度过高烫伤食管加重疼痛[4]。本组58例放疗4周后发生放射性食管炎,57例经上述措施干预后疼痛症状缓解,顺利完成治疗计划;1例效果不明显,暂停放疗1周后延期完成治疗计划。

2.6 放射性皮炎 放射性皮炎是放疗区域出现不同程度的放射性皮肤反应,重者可发生溃疡坏死。放疗前向患者及家属宣教保护照射野皮肤对预防放射性皮炎的重要性;穿全棉柔软的内衣,照射野皮肤用温水和柔软毛巾轻轻沾洗,禁用肥皂擦洗或热水浸浴,禁用碘酊、乙醇等刺激性消毒剂,避免阳光直照,皮肤有脱屑时禁用手撕剥;照射野皮肤禁行穿刺操作;局部出现湿性脱皮时,用湿润烧伤膏外涂破损创面2次/d,每次放疗前仔细清除药膏,结束后继续外涂,放疗疗程结束后湿性脱皮仍未愈合可改用康惠尔透明贴外贴,根据渗液情况及时更换敷贴。本组发生Ⅰ级皮肤反应65例、Ⅱ级皮肤反应20例、Ⅲ级皮肤反应6例,经上述对症护理后均未发生感染。

3 小 结

放疗联合化疗治疗中晚期食管癌的常见毒副反应有食管梗阻、胃肠道反应、骨髓抑制、食管穿孔或食管静脉破裂出血、放射性食管炎及放射性皮炎。治疗期间加强病情观察,做好对症护理,以保证顺利完成治疗,提高患者生活质量。

[1]王宁燕,乔玉宁,束劲松,等.食道癌患者放疗过程中真实体验的质性研究[J].解放军护理杂志,2009,26(2A):9.

[2]郑月仙.食管癌患者食物梗阻食管的原因及对策[J].护理与康复,2007,6(4):266.

[3]朱燕.食道癌放疗患者的健康教育[J].实用中西医结合临床, 2007,7(3):85.

[4]杨建清.食管癌放疗引起放射性食管炎的护理[J].肿瘤研究与临床,2005,12(17):69.