原发性脑干伤并发神经源性肺水肿的观察及护理

何菊芳,徐玲芬

(湖州市中心医院,浙江湖州 313000)

原发性脑干伤是急性颅脑损伤中极为严重的致命损伤,病死率高。神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema,NPE)是在无心、肺原发病的情况下,继发于颅脑损伤后的严重并发症,起病急、病情重、进展快,是导致患者死亡的原因之一[1]。2007年6月至2009年12月,本院神经外科收治17例原发性脑干伤患者,现将NPE的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例,男11例,女6例;年龄19～67岁,平均39.5岁;致伤原因:交通伤12例,高空坠落伤3例,重物砸伤2例;头颅CT、MRI检查,12例可见脑干点片状混杂密度影,7例可见环池和四叠体池积血;合并广泛性脑挫裂伤10例、硬膜下血肿6例、硬膜外血肿5例、脑内血肿4例、颅底骨折13例、多发性肋骨骨折4例、血气胸3例;17例患者均伴有不同程度的意识障碍,GCS评分[2]3～8分;入院后均出现不同程度的呼吸困难,呼吸频率＞30次/min,脉搏氧饱和度(SpO2)下降,心率快,口鼻腔或人工气道内溢出白色或粉红色泡沫样痰,双肺闻及湿啰音,入院后均行气管切开,24 h内行气管切开11例、先行气管插管后行气管切开6例,行呼吸机辅助通气15例,9例行开颅血肿清除术。

1.2 结果 痊愈3例,轻残2例,中残2例,重残2例,植物生存3例,死亡5例,存活率70.6%。

2 护 理

2.1 评估颅脑损伤程度 NPE的发生与颅脑损伤后所致颅内压增高有关[3],降低颅内压是治疗和预防NPE的关键。采用GCS评分法评估患者颅脑损伤程度,对于重型颅脑损伤患者加强观察意识、瞳孔、血压和脉搏,特别是头颅CT显示合并颅内血肿或脑肿胀明显者,一旦发生瞳孔较前散大或意识障碍加深、血压升高、脉搏减慢,均提示颅内压增高和脑疝早期,及时报告医生,使用脱水剂,力争在脑疝前或脑疝早期行开颅术,以有效降低颅内压,避免或缓解脑疝对脑干的进一步损伤,降低NPE的发生概率。本组患者入院后GCS评分3分2例、4分3例、5分5例、6分5例、7分1例、8分1例,其中7例出现一侧瞳孔散大、2例双侧瞳孔较前散大,意识障碍均加深,立即快速静脉滴注甘露醇250 ml,做好术前准备,行开颅血肿清除术,术后第1天头颅及胸部CT检查,分别显示颅内血肿已清除、中线结构未移位和双肺渗出性密度增高影明显好转。

2.2 及早发现NPE 及时发现NPE出现的临床迹象,是避免延误抢救治疗的关键[4]。严密监测患者通气状况,每小时听诊肺部,动态监测血气分析指标。NPE早期患者可表现为轻度呼吸困难、躁动、血压升高、脉搏加快、低热、血白细胞轻度升高,进一步发展为肺泡型肺水肿,出现上述症状及早向医生提供信息。本组患者入院后1～8 h发生NPE 4例、9～24 h 8例、25～48 h 5例。

2.3 纠正低氧血症 低氧血症可能是引起NPE发病的介入因素[5]。患者一旦出现呼吸急促、紫绀、心动过速、SpO2＜95%,经哈德森微射流面罩6～10 L/min吸氧后仍未能纠正低氧血症,予呼吸机正压通气,选择最佳呼吸末正压(PEEP)值,一般为5～12 cmH2O。当患者肺部啰音减少、PaO2≥75 mmHg,及时递减PEEP值,每2～4 h递减PEEP 2 cmH2O,直至PEEP 4～6 cmH2O为止,避免使用过高的PEEP带来不良反应。为提高机械通气同步性,可适当使用小剂量咪唑安定恒速微泵维持,减少神经兴奋性和氧耗。本组15例患者机械通气2 h后,SpO2由(68.00±7.00)%提升至(94.00±5.00)%。

2.4 确保呼吸道通畅 由于使用脱水剂降颅内压,使气道分泌物增多,易形成痰痂堵塞气道,引起肺不张和加重低氧。因此,保持呼吸道通畅是必不可少的救治步骤之一[6]。每2～4 h为患者翻身1次,同时给予叩背,定时雾化吸入,及时清除口鼻腔、气管内的分泌物;吸痰时手法轻柔,时间要短,避免因吸痰引起低氧血症;机械通气时将湿化器温度调至38～42°C,在吸气相沿气道壁间歇滴入0.45%氯化钠溶液,于充分膨肺后再及时吸痰,确保气道畅通。本组2例患者气管插管第2天因导管内分泌物多,呈泡沫状,予急诊气管切开;4例气管插管留置时间达到72 h,低氧血症仍未纠正,予气管切开。

2.5 采取正确体位 床头抬高30°,双下肢取伸直位、屈髋＜90°,有助于颅内静脉血回流,降低颅内压,减少下肢静脉血回流,减轻肺循环血流负荷;避免头部转动,缓慢轴式翻身,翻身时及翻身后患者头部应处于中线中立位,以维持静脉回流,进而降低颅内压。本组患者入院后均取头高位30°,9例行开颅血肿清除术后先取平卧头侧位,6 h后取头高位30°。

2.6 输液管理 NPE患者毛细血管通透性增高,输液不当会加重脑水肿、肺水肿。因此,控制输液量,根据患者心率、血压、中心静脉压、尿量及颅内压决定输液速度,早期限制钠盐摄入。本组患者输液总量＜2 000 ml/d,输液速度＜40 gtt/min,无因输液不当导致脑水肿、肺水肿加重。

2.7 保证充足能量供给 脑外伤后患者处于高分解、高代谢状态,采取肠外营养与肠内营养相结合的方法,保证患者每日摄入2 000～3 000 Kcal的能量。留置复尔凯螺旋型鼻肠管行肠内营养,一般在颅脑损伤后12～24 h给予鼻饲能全力或瑞素,第1天鼻饲500 ml,以后根据患者消化情况逐渐增加至1 000～1 500 ml,鼻饲前先抽胃液,确定无咖啡色液体或新鲜出血、胃潴留,并听诊肠鸣音,确定无肠鸣音亢进或消失才可鼻饲,鼻饲时取半卧位30 min,防止吸入性肺炎;经中心静脉导管输注脂肪乳、氨基酸等行肠外营养。本组肠内营养支持8例、肠内及肠外营养支持9例;发生误吸1例,立即侧卧位,吸净气道、口鼻腔呕吐物,遵医嘱使用抗生素、糖皮质激素,加强呼吸道护理,7 d后胸部CT显示双肺部散在片状模糊阴影消失。

3 小 结

NPE是原发性脑干伤的严重并发症,医护人员必须提高对此病的认识,尽早采取相应的急救护理措施。正确评估颅脑损伤程度,加强NPE观察,早期气管切开,保持气道通畅,改善氧供,纠正低氧血症,正确安置患者体位,做好输液管理,保证充足能量供给,以提高救治率,降低病死率。

[1]李梅,李静,赵文静.早期机械通气抢救神经源性肺水肿患者的护理[J].护理学杂志,2008,23(15):31-32.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:68-69.

[3]李清华,耿荣.2例儿童神经源性肺水肿的护理[J].现代护理, 2007,13(14):1330-1331.

[4]李力,曹缙峰.重型颅脑损伤后神经源性肺水肿38例分析[J].中国误诊杂志,2005,5(13):2532-2533.

[5]卜娜君.弥漫性轴素损伤并发神经源性肺水肿11例护理体会[J].中国中医急症,2008,17(10):1474-1475.

[6]方敏玮,冯志仙,卢祝华.颅脑损伤致神经源性肺水肿的呼吸道护理[J].浙江临床医学,2008,10(10):1411-1412.