小剂量甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗植入性胎盘

胡秀笼，邓学妹，许兰荣

（1.河北省衡水市第四人民医院妇产科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民医院妇产科，河北衡水 053000）

小剂量甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗植入性胎盘

胡秀笼1，邓学妹2，许兰荣2

（1.河北省衡水市第四人民医院妇产科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民医院妇产科，河北衡水 053000）

目的探讨小剂量甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）配伍米非司酮治疗植入性胎盘的临床疗效。方法对植入性胎盘患者采用小剂量甲氨蝶呤0.4mg/kg肌内注射1次/d，同时配伍米非司酮25mg口服，3次/d，共5d。观察阴道出血量、子宫复旧及宫腔内情况。结果10例患者经过治疗，于用药后7d绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-HCG）明显下降，20～30d降至正常；7～20d排出胎盘坏死组织，20～30d阴道出血停止，用药后3～4周复查血常规及肝肾功能均无异常。结论小剂量MTX配伍米非司酮治疗植入性胎盘，安全、有效。

甲氨蝶呤；米非司酮；胎盘，侵入性

胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难诊断，只有在分娩时胎儿娩出后发现剥离困难才得到确认，粗暴剥离或留置体内可造成严重出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救患者的生命而紧急切除子宫。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，该病的发病率有上升趋势，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救患者生命的同时，采取非手术疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。现将我院的治疗方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2003年9月—2010年9月住院产妇4 97S例，其中12例患者诊断为胎盘植入。其中2例行子宫下段剖宫产术，术中发现胎盘植入，因面积较大，行子宫次全切除术。其余10例为阴道分娩后发现，遂行小剂量甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。10例患者年龄20～35岁，平均（2S.14 ±1.36）岁，其中初产妇5例，经产妇5例（有剖宫产史2例）。本组妊娠前有4次及以上人工流产史者5例（其中1例本次妊娠于上次自然流产仅隔30d，且上次自然流产未清宫）。超声提示，胎盘植入面积2cm×3cm～Scm×10cm；产后出血量100～600mL（其中500mL以上3例），血绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-HCG）1 200～ 2 000U/L。

1.2 诊断标准及适应证：病理检查是诊断植入性胎盘的标准［1］。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为3类，粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘，三维B超有较高的分辨率，声像特征为胎盘中出现多个湍急血窦，胎盘与宫壁之间边界不清，肌层存在丰富的信号［2］。在胎儿娩出后15min胎盘未娩出，经过牵拉脐带、按压子宫后胎盘仍旧剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫肌壁间无明显界限。适用于生命体征平稳，阴道出血量100～300mL，或局部压迫止血后出血明显减少，并且肝肾功能正常的患者。

1.3 方法：甲氨蝶呤0.4mg/kg肌内注射1次/ d［3］，同时配伍米非司酮25mg口服，3次/d，共5d。用药前查β-HCG。用药过程中严密观察患者的生命体征及阴道出血情况，同时在治疗过程中给予抗生素预防感染治疗5d，于用药后第7天复查β-HCG，了解其下降情况。10d左右复查B超，了解宫腔情况，必要时行清宫术。在β-HCG＜100U/L，阴道出血量明显减少，B超提示，宫腔内无异常回声时可出院。出院后每周复查β-HCG直至β-HCG ＜10U/L，嘱患者观察阴道流血情况，如阴道流血量超过月经量或发热及时就诊。

1.4 疗效监测：①监测阴道流血和排出物等情况；②监测β-HCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性；③B超监测胎盘大小、血流变化情况等。

1.5 疗效判断：①有效，胎盘组织排出、β-HCG正常、阴道流血停止、B超检查未见胎盘；②无效，阴道流血增多或有大出血倾向、β-HCG不降、B超检查无变化。

2 结 果

10例治疗7d后β-HCG S1～412U/L明显下降。20～30d β-HCG转阴（＜10U/L），7～20d排出胎盘组织（B超提示宫腔内无异常回声），20～30d阴道出血停止。用药后3～4周复查血常规及肝肾功能均无异常。其中1例有明显胃肠道反应，2例有皮疹，均在停药及对症治疗后逐渐恢复。10例均无感染征象。

3 讨 论

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理变化在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。药物治疗胎盘植入主要针对绒毛侵蚀和滋养细胞浸润。应用甲氨蝶呤有助于植入胎盘的吸收，它是一种叶酸拮抗剂，对滋养细胞高度敏感，作用机制是通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生化活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、 INA及蛋白质的胎盘滋养细胞分裂，抑制细胞繁殖，引起滋养细胞变性、坏死及脱落［2］。米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，同时还阻断孕酮对子宫肌层孕酮受体的作用引起子宫收缩，排除退变的胎盘组织［4］。本结果显示，小剂量甲氨蝶呤联合米非司酮治疗胎盘植入，有疗效叠加的作用，在治疗过程中，由于甲氨蝶呤剂量小，部分患者仅有轻度恶心、乏力等不适，停药后即可缓解。

综上所述，胎盘植入患者，采用上述方法治疗可保留生育能力，效果可靠，方法可行，不良反应小，费用低，但在治疗中应密切监护，应在有条件的医院由有经验的产科医生实施。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，200S. 109.

［2］曹泽义.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999. 427.

［3］刘东芝.植入性胎盘保守治疗［J］.中国医学创新，2011，S （4）：6S.

［4］张金婷.米非司酮治疗异位妊娠疗效观察［J］.河南医药信息，2010，21（9）：25.

I714.462

B

1007-3205（2011）07-0S44-02

2011-03-11；

2011-07-07

胡秀笼（1975-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民医院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.042