冠状动脉旋磨术治疗闭塞性病变的介入护理配合

张峥 毛燕君 胡亚琴 袁亿里 朱康玲

经皮冠状动脉腔内旋磨术(Rotational atherectomy)是采用超高速旋转的带有钻石颗粒的旋磨头将冠状动脉内膜的粥样硬化钙化组织辗磨成极细的微粒，从而将阻塞血管腔的斑块消除掉，使冠状动脉血运重建的一种微创治疗方法[1]。近年来已逐渐成为冠状动脉严重钙化而难行PCI治疗患者的补充介入治疗方法，本文报道我科于2010年1月～2010年11月成功进行的6例冠状动脉旋磨术治疗闭塞性病变的介入护理配合。

1 一般资料

本组6例患者，男性5例，女性1例，平均年龄(60±5岁)。冠状动脉造影显示单支血管病变2例，双支血管病变3例，三支血管1例。主要病变血管位于左前降支(LAD)3例，回旋支(LCX)1例，右冠状动脉(RCA)2例。临床诊断为稳定性心绞痛4例，恶化性心绞痛1例，心梗后心绞痛1例。

2 旋磨治疗方法

2.1 旋磨的原理 冠状动脉旋磨系统由控制台和旋磨器两部分组成。控制台，用于驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的旋转速度；旋磨器上的旋磨头为镀镍黄铜，呈橄榄型，其前端表面镶有20～30微米大小钻石，并与一根柔软的驱动鞘杆连接。通过高速旋磨，钙化斑块被粉碎成微小颗粒进入血液循环，并由肝、肺及脾中的吞噬细胞清除使得冠状动脉内壁形成无内皮的光滑内表面，而血管中层未受损伤。最终达到重新扩大和平滑管腔、改善血管壁顺应性、减少血管弹性回缩的目的[2]。

2.2 旋磨步骤 在左右冠状动脉造影的基础上，将闭塞的冠状动脉清晰显影，透视下将指引导管分别送至闭塞的左右冠状动脉开口，沿指引导管插入Rota wire Floppy导丝并使其跨过闭塞病变，沿导丝插入旋磨导管，连接旋磨装置，根据病变直径选择合适的旋磨头，利用推送器上的控制手柄轻柔推送旋转的磨头，以l7～20万转/min的速度旋转通过病变，旋磨后根据造影结果确定是否置入支架[3]。

3 结果

6例冠状动脉旋磨术均成功，旋磨术后血管狭窄程度由100%减少到60%～30%。低压球囊扩张后残余狭窄＜20%。因冠脉弹性回缩严重安放支架3例，分别位于LAD1枚，RCA1枚，LCX1枚。2例术后冠状动脉造影显示血管远端血栓影，经反复球囊扩张后消失。2例在旋磨过程中出现冠脉痉挛，经注射硝酸甘油后缓解。无急性心肌梗死发作，无1例死亡。随访旋磨成功病例中，4例症状明显改善，日常活动下无胸痛胸闷发作，生活质量提高。1例术后2个月发生AMI，住院2周好转出院。1例于术后3月出现心绞痛症状，较术前程度轻给予硝酸甘油等药物治疗好转。

4 介入护理配合

4.1 术前护理配合

4.1.1 术前护理访视 由导管室护士在术前1天向患者详细介绍治疗方法，旋磨手术的优缺点及术前、术中、术后的注意事项，消除使患者紧张情绪以取得密切配合。督促患者术前遵医嘱口服拜阿司匹林300mg及波力维300mg。

4.1.2 旋磨设施准备

①冷凝剂：又称三明治配方，0.9%生理盐水500ml+(2000-5000μ)肝素+硝酸甘油0.5mg+异搏定5mg（术中需与Rotalink Advanced推进器连接并且加压滴注）。

②旋磨设备:检查旋磨器、控制台、气体转换阀、脚踏控制开关、氮气等设备性能，使之处于功能状态。

③旋磨所需的介入耗材：除常规的冠状动脉腔内成形术所需的耗材外，还需准备。

Rota wire Floppy导丝、Rotalink旋磨头、Rotalink Advanced推进器、磨头导管、加压输液袋。

4.1.3 急救设备准备：检查监护仪、氧气装置、除颤器、起搏器等仪器的功能，同时备好急救车（内有各类抢救药品）。

4.2 术中护理配合

4.2.1 安全护理 热情接待病人入导管室,进行手术安全核查、麻醉风险评估，同时检查患者全身皮肤情况,防止压疮、坠床等不良护理事件的发生。与此同时采用0.5铅当量的防护用品遮挡患者的甲状腺和性腺，尽可能降低患者X线照射剂量。

4.2.2 冠状动脉造影护理配合 协助医生腹股沟区皮肤消毒及铺手术单，术中通过X线透视监视器的显示信息,判断手术进程,及时递送介入耗材,术中密切观察患者双下肢皮肤温度,足背动脉的搏动情况。

4.2.3 急救护理配合

①按照常规建立静脉通路，连接心电监护，备齐除颤仪、起搏器、急救车等急救设备；

②顺应医生的操作程序要求,迅速准确地执行医嘱，做好各种应急的抢救预备工作；

③密切观察病情变化，监测生命体征，观察患者的表情，主动询问患者有无不适。

4.2.4 旋磨术护理配合

①旋磨仪的连接：当旋磨导管接近狭窄病变时，先检查氮气压力，正常氮气压力为6.2～7.6Bar，将气体转换阀与高速旋磨仪、Rotalink旋磨头、Rotalink Advanced推进器连接好，通过气体转换阀将氮气瓶内转换的气压保持在 6.2～7.6Bar之间，在体外测试转速，高转速为 17～20万转，低转速5～8万转，根据体外测试转速大小来调节旋磨仪，以达到理想转速。

②旋磨头大小选择：根据磨头直径与靶病变直径之比在0.75～0.90：1之间从小到大选择，一般每处病变旋磨2～3次，如狭窄段＞10 mm，每次旋磨间隔10S以上[4]。

③旋磨转速调节：将旋磨导引钢丝跨过病变处至少7 cm，然后将旋磨导管沿着导引钢丝送入靶血管，根据医嘱实时调整旋磨头的转速，开动马达低速(50000 r/min)旋转接近狭窄近端，到达近端后调高转速达（170000～200000）r/min通过狭窄处,通过后以低速缓慢回撤旋磨导管。

④旋磨头降温：高速旋磨会使旋磨头温度升高，引起血管痉挛，在高速旋磨时用冷凝剂（0.9%生理盐水500ml+3000μ肝素+硝酸甘油0.5mg+异搏定5mg）与Rotalink Advanced推进器连接并且加压滴注，起到降温、解痉、抗凝作用。

⑤氮气管理：由专人管理脚踏控制开关，通过控制气体转换阀的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止,旋磨头高速旋转，用于后退旋磨导管。高压气体罐中的气体为压缩氮气，由于在高速旋磨过程中，旋磨头温度升高，氮气可降低旋磨头温度。为旋磨提供动力，同时应备有范围在90～110psi，最小140L/min的气体罐调节装置。

4.2.5 抗凝护理

①监测ACT(活化凝血时间)：术前非给药静脉通路采血测定ACT,监测并记录患者的生理ACT值,根据ACT值,使肝素用量准确化、个体化。ACT操作简单、准确、得到结果迅速、方便等优点，使它几乎成为接近导管室内理想的抗凝监测方法。

②肝素化：术中给予全身肝素化,首次肝素用量按每公斤体重2/3mg肝素静脉推注，根据肝素的半衰期，1小时后减半量静推，以后每小时按10mg追加，并且维持ACT 250～350秒,以防止过度抗凝或血栓形成[5]。

4.2.6 并发症预防

①心律失常: 旋磨头在高速旋磨时，能选择性消除钙化组织，使其成为细小微粒，随血液冲走。但是对于一次旋磨下的颗粒较多，可能会引起远端毛细血管的阻塞，并且由于旋磨头的机械刺激，引起血管内膜增厚、水肿的发生，甚至室颤、心跳呼吸骤停。除颤仪随时处于备用状态，以备抢救时用，应及时迅速遵医嘱进行有效抢救措施以挽救患者生命，所以术中除观察患者有无胸闷、胸痛等,还应特别注意观察心率、血压、心电图上S-T段变化、氧饱和度的变化，发现异常及时向手术医生报告生命体征情况，以便及时采取相应措施[6]。

②冠脉痉挛: 是旋磨术最常见的并发症，是由于冠状动脉平滑肌一过性的异常收缩而导致心肌缺血，多数发生在术中。可在冠状动脉内注入硝酸甘油200ug（配置的方法：5mg硝酸甘油+100氯化钠注射液，即50μg/ml），预防旋磨术中发生冠状动脉痉挛；严重时持续静脉输注硝酸甘油(10～50μg/min)能预防远端血管痉挛。本组病例中有2例出现冠脉痉挛，经注射硝酸甘油后症状缓解。

③冠脉穿孔: 是指血管壁破裂导致血液外渗进入血管壁外层或局部心肌、心包或心腔内的一种机械型并发症，预防主要包括全面了解分析冠脉解剖学特征，熟悉各种器械的特点和操作要点，选择合适大小的球囊或支架等，有基础病变者以器械治疗为首选，不轻易抗凝治疗。另外根据医嘱术前均应化验血型，以备必要时输血。本组病例未发生冠脉穿孔。

5 小结

PTCA作为冠心病的一项有效的常规治疗手段已广为人们所接受，而对于一些不太适合常规PTCA的病变，如开口严重钙化、偏心或成角、弥漫性病变，尤其是球囊不能通过或不可扩张的重度钙化或纤维性斑块狭窄及闭塞，应用冠状动脉旋磨术其成功率可达94%～97%[7]。预防心律失常、冠脉痉挛、冠脉穿孔等并发症是整个介入手术过程的关键，导管室护士应具有敏锐的观察力，能及时发现病情变化，迅速汇报医生并主动做好急救工作，通过透视监视器来判断手术过程，及时向医生汇报关键的监测数据，准确、迅速地递送相匹配的旋磨耗材，建立手术中医护人员的默契配合才有助于缩短治疗时间，保证手术成功。

[1]杨希立，肖长华.冠状动脉旋磨术及经皮碰状动脉成形术在复杂病变介入治疗中的应用[J].中国心血管杂志，2002，7：259-611.

[2]Warth DC，leon MB，Neill W ，et a1.Rotational atherectomy multieenter registry：Acute results，complications and 6-months angiographic follow-up in 709 patiens[J].J Am Coil Cardiol，1994，24：641.

[3]李良玉,张靖.一例经皮冠状动脉腔内旋磨术的护理[J].天津护理，2008，16（4）242-243.

[4]李国华，崔连群，邢启崇，等.高速冠状动脉旋磨术治疗钙化性冠状动脉狭窄山[J].山东大学学报(医学版)2004,42（4）：422-424.

[5]毛燕君,许秀芳,杨继金.介入治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:130.

[6]鞠翔，陈勤芬.冠状动脉旋磨术治疗严重钙化病变的护理体会[J].临床护理杂志，2007，6（1）：34-35.

[7]1 Park SJ， Hong MK， Lee CW， et a1.Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis： effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound.[J].J Am Coil Cardiol，2001，38：1054-1060.