外伤性肝破裂的外科治疗体会

余海亮，蒲 克

肝脏在钝器伤中是最容易受损伤的腹腔脏器之一;在腹部贯通伤中，仅次于小肠和结肠损伤［1］。回顾分析我院2000～2010年收治的76例外伤性肝破裂临床资料，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组76例，其中男性53例，女23例;年龄16～76岁，平均42．36岁。闭合性损伤48例，开放性损伤28例。肝损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)肝外伤分级标准［2］分级:Ⅰ级21例，Ⅱ级46例，Ⅲ级14例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。合并心脏破裂1例，四肢或骨盆骨折18例，肋骨胸骨骨折、创伤性湿肺、血气胸13例，肾挫伤后腹膜血肿6例，胰腺挫裂伤3例，颅脑外伤3例，脾破裂3例，胃十二指肠横结肠破裂7例。从受伤至医院就诊时间12～60分钟，行非手术治疗12例，均为闭合性损伤。CT检查示Ⅰ、Ⅱ级肝损伤者10例，Ⅲ级2例，失血量＜500ml，其中1例因肾脏持续性出血，1例是由于隐匿的小肠破裂，改为手术探查;入院后立即经手术治疗64例。

2 治疗方法 非手术治疗患者严密监测生命体征，禁食、镇静、镇痛、止血、绝对卧床、应用抗生素等对症治疗。

手术治疗患者均在抗休克同时紧急开腹探查，迅速控制肝门，直接压迫肝损伤部位及肝周纱布填塞，确认出血来源，清除积血后暴露创面;如出血来自肝后不易控制，需将肝下和肾静脉之间的下腔静脉及肝上膈下部位的游离下腔静脉分别游离出来用止血带控制，从而控制肝面的大出血，再逐一用指捏法扩大肝脏裂伤，清除坏死肝组织，找出损伤的血管和胆管分别处理后，用带血运的大网膜填塞伤口。缝合肝脏破口，并肝周及胆道引流。

3 结果 非手术治疗10例均痊愈;手术治疗痊愈63例，死亡3例。死亡原因:伤后即出现严重休克，心脏停搏，在心肺复苏同时果断进腹后阻断入肝血流、快速输血扩容等抢救无效死亡，尸检证实为肝后下腔静脉撕断1例;术后多器官功能衰竭1例;重型脑外伤1例。

讨 论

1 早期诊断 肝损伤诊断时要注意有无其他致命性合并伤存在。诊断性腹腔穿刺仍是目前首要的诊断方法，其阳性率高，是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。本组病例就诊时常规进行一次诊断性腹腔穿刺，其中61例阳性(阳性率78%)。以患者的血流动力学稳定为前提，合理选择B超、CT或MRI检查;对临床高度怀疑肝破裂，腹腔穿刺阳性、血压不稳定或有明显失血征象者，即可不必行B超、CT等检查，以免延误最佳手术时机。

2 非手术治疗 目前对非手术治疗指征有较为一致的意见，在其治疗过程中要密切监测病情，如患者循环经输血后仍不稳定，血压和血细胞比容下降，腹胀、腹膜炎体征逐渐加重，动态B超或CT检查证实肝脏伤情加重，腹腔积血量增多，应立即中转手术;但进一步强调的是注意避免漏诊隐匿的胃肠、胰腺合并伤及脾、肾等肝外实质器官的迟发性出血，Velmahos等［3］报道的206例首期行非手术治疗的闭合性腹部实质器官损伤中，迟发性出血20例均为脾或肾出血，无一例肝脏迟发性出血，说明合并脾、肾外伤是非手术治疗失败的重要因素。

3 术式选择 严重肝外伤目前常用的手术方式有:(1)肝脏缝合术:在肝裂伤两缘做垂直褥式缝合，游离一带蒂的大网膜填塞至裂伤深部做间断或“8”字深层缝合对拢，缝针穿过底部，注意不留死腔，以彻底止血;如裂口较长较深时(＞3cm)，用指捏法或超声刀清除失活的肝组织后，直视下逐一结扎肝创面上断裂的血管和胆管，再用带蒂大网膜填塞缝合。(2)清创或不规则肝部分切除:适用于大片失去血供、无法修复的毁损肝组织，尤其是局部毁损性损伤及肝主要大血管伤、无法修复或需切除部分肝组织以便于手术修补者。(3)选择性肝动脉结扎术:适用于经清创缝合和纱布填塞等处理仍不能控制的动脉性出血。来自于门静脉或肝旁静脉的肝损伤出血忌用。(4)肝周纱条填塞:子宫纱条填塞法作为一种止血方法，被认为是严重肝外伤处理时的一项挽救生命的措施，特别是患者有低体温、严重酸中毒、凝血病难以止血或其他严重合并伤时，应采用损伤控制技术，即早期手术简单化，术后积极复苏和分期确定性修复手术3个阶段综合治疗［4］，从而降低死亡率;而且实验研究证明，填塞对腔静脉损伤有压迫止血作用，损伤血管可自行愈合而不留后患，部分患者采用该法可获得永久止血的功效，本组有1例AAST分级为Ⅴ级，患者经纱条填塞术后7～14天逐日分次分段拔出(每次约10～20cm)，直至完全拔除，未有活动性出血，效果满意。应注意填塞时创面覆盖可吸收的止血纱布或大网膜填塞创面，先填入碘仿、凡士林纱条，再从内至外逐层填入纱条，填塞松紧要适度，防止术后引起或加重腹腔间室综合征;术中详细准确记录纱布填塞的顺序和数量，将每块纱布的一端经切口直接引出，固定于腹壁外;拔纱布前可适量注入消毒液体石蜡，可减少再次出血。

在临床实践中，重型肝破裂伤常常需要几种方法联合使用才能达到目的，最后需要强调的是必须重视术后肝周充分引流及合并伤的处理，肝创面旁、膈下及拔出纱条后腔隙均需充分引流，对于肝内胆管损伤可能性较大，可能出现胆血反流和脓肿形成，应行胆道T管引流。对于术后肝周脓肿、胆瘘，可在B超或CT引导下经皮穿刺置管引流，从而避免再开腹。

［1］吴在德，吴肇汉．外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:426－427．

［2］Blumgart LH．肝胆胰外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:1027．

［3］ Velmahos GC，Toutouzas KG，RadinR，et al．Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs:a prospective study［J］．Arch Surg，2003，138(8):844．

［4］黎介寿．腹部损伤控制性手术［J］．中国实用外科杂志，2006，26(8):561－562．