腹腔镜手术治疗胆囊良性病变372例临床分析

张强斌 谭一言 杨斌

腹腔镜手术治疗胆囊良性病变372例临床分析

张强斌 谭一言 杨斌

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的疗效及预防并发症发生的措施。方法 回顾性分析2005年9月～2009年10月收治的372例腹腔镜手术治疗胆囊良性病变患者的临床资料。结果 369例均顺利完成LC手术,手术时间30～150min,平均55min;术中出血2～150ml,平均10ml,住院5～9d,3例中转开腹。无明显并发症发生。结论 LC是安全、理想的手术方式,具有创伤小、出血少、康复快等优点。具备熟练的腹腔镜操作技术,熟知器械性能,掌握适应证,重视Calot三角的解剖,精细操作,适时中转开腹是减少并发症的关键。

胆囊良性病变;腹腔镜;胆囊切除术;临床分析

近年来腹腔镜胆囊切除术(LC)在我国逐渐普及,并已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”[1-2]。2005年9月～2009年10月,我院对有手术指征的372例良性胆囊病变患者施行腹腔镜胆囊切除术,除3例中转开腹外,369例均顺利完成LC。现分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组372例中,男163例,女209例,年龄9～80岁,平均47岁。胆囊息肉21例(5.6%),慢性胆囊炎9例(2.4%),慢性结石性胆囊炎305例(82.0%),慢性结石性胆囊炎急性发作26例(7.0%),胆囊结石颈部嵌顿并胆囊坏疽6例(1.6%),萎缩性结石性胆囊炎4例(1.1%),Mirizzi综合征Ⅱ型1例(0.3%)。其中合并不同程度内科疾病：高血压24例,冠心病3例,慢性支气管炎、肺气肿7例,糖尿病13例,乙型肝炎5例,心电图异常改变(心肌缺血、ST段改变、室性早搏、束支传导阻滞)11例。有下腹部手术史19例。

1.2 手术方法 术前常规检查,积极处理合并症,使各项生理指标在手术及麻醉允许的条件范围内,合理使用抗生素。本组病例全部采用气管插管安氟醚吸入麻醉。插管时按压患者上腹部胃投影区,防止胃充气。体位取头高足低15～20°,左侧倾斜10～15°。沿脐窝下缘做长约10mm的弧形切口,穿刺气腹针,建立CO2气腹,充气压力设定在10～12mmHg。穿刺10mmTrocar,置入30°腹腔镜,进镜后于脐周垂直观察盲穿时有无出血及腹腔脏器损伤,并探查腹腔了解胆囊三角及胆囊周围有无粘连以及炎症的程度,以决定采用三孔法或四孔法进行手术。其余Trocar均在腹腔镜的引导下穿刺。先判断胆总管及胆囊颈的部位,以电切与电凝相结合的方式打开胆囊三角后方及前方的浆膜。解剖胆囊三角,分离出胆囊管及胆囊动脉,用可吸收生物夹夹闭后靠近胆囊侧剪断。亦采用电切与电凝相结合的方式剥离胆囊,电凝胆囊床彻底止血。纱布条拭净切口及创面,根据术中情况决定是否放置引流管,检查无出血及漏胆后,从剑突下孔取出纱布条及胆囊。排出CO2,切口皮下缝合1～2针,对合皮肤,创可贴粘贴。

2 结果

本组369例患者均顺利完成LC手术,成功率为99.2%,手术时间30～150min,平均55min;术中出血2～150ml,平均10ml,住院5～9d;3例(0.8%)中转开腹手术。全组均无内脏损伤、出血、胆漏、肠瘘、感染、结石残留等并发症发生。1例(0.3%)9岁患者出现脐周皮下气肿,13例(3.5%)患者发生肩部酸痛。3例中转开腹患者中1例为Mirizzi综合征Ⅱ型,形成胆囊管胆总管瘘,转开腹行胆囊切除+胆总管修补+“T”管引流术;2例为萎缩性结石性胆囊炎,胆囊三角呈冰冻样改变,腹腔镜下无法解剖,中转开腹行胆囊大部切除术。

3 讨论

以腹腔镜外科为主的微创外科的诞生及发展,引发了整个外科手术的不断革命和创新,是未来外科发展的趋势之一。自从1987年在法国首次成功开展腹腔镜胆囊切除术以来,受到了医务人员及患者的极大关注和欢迎。我国荀祖武等[3]于1991年率先开展了此项技术,因其具有创伤小、出血少、康复快、下床活动早等诸多优点而得到迅速推广应用,现已成为治疗胆囊良性病变的金标准。操作器械及技术也得以不断改进和成熟。但在开展LC的早期其并发症高于开腹胆囊切除术,且多是较严重的肝胆管损伤或难以控制的出血等,处理困难,后果严重[4]。随着LC的广泛开展和技术水平的不断提高,并发症也逐渐降低,手术适应证不断放宽,并在某些方面已有所突破。因此,如何有效避免并发症的发生就成为LC获得满意疗效的首要任务。本组病例中术后并发症发生率低,这与术前严格把握适应证,术中重视Calot三角的解剖,规范细致操作以及必要时选择中转开腹是分不开的。结合本组病例及相关文献分析,防范LC并发症发生的体会如下。

掌握手术适应证是LC成功及预防手术并发症的前提。特别是在开展LC初期应严格掌握手术适应证,选择胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎、Calot三角无脂肪堆积、无严重粘连、胆囊壁不增厚者为宜[5],以减少并发症。一般来说,需要行单纯胆囊切除术的病例均可在腹腔镜下完成,我们在早期的100例中对病例选择较严格,随着开展的深入,术者逐渐熟知器械性能,腹腔镜操作技术水平得到不断提高。开展初期的相对禁忌证,如急性胆囊炎、胆囊萎缩等也成为适应证。适应证的掌握也不能绝对化,应根据医院的整体水平,术者的经验和能力选择适当的病例。

重视围手术期的处理是LC成功及预防手术并发症的保障。我国已进入老龄化社会,老年病人中更多的合并有高血压病、冠心病、糖尿病等内科疾病。术前对高血压病的情况要有充分的认识和适当的处理,必要时请心内科医生协助治疗降压。对冠心病患者术前要做好思想工作,消除其紧张、恐惧心理、必要时予以适当的镇静剂,术前使用药物改善冠状动脉血流及心肌功能。合并糖尿病的患者可因胆道疾病、精神紧张、麻醉和手术等因素,使肾上腺素、糖皮质激素等抗胰岛素激素的分泌增高。术前对糖尿病病人要控制饮食,必要时予以胰岛素控制血糖水平在8mmol/L左右。

精细解剖Calot三角是LC成功及预防手术并发症的关键。精细解剖胆囊三角,处理胆囊管和胆囊动脉,对保证LC的成功施行和预防并发症的发生具有重要意义[6]。术中要清楚辨认胆囊管、胆总管和肝总管的关系。沿胆囊颈切线方向电凝切开胆囊三角后方及前方的浆膜,遵循沿胆囊壁找出胆囊壶腹与胆囊管的交界部,不必一味追求“三管一壶腹”的相互关系,处理胆囊管时牵拉要适度,一定要在无张力状态下仔细辨认胆囊管与胆总管的关系后尚可应用生物夹。手术操作一定要以稳、准为主,且靠近胆囊,坚持“宁伤胆、勿伤管”的原则。对于三角粘连致密,解剖层次不清时,可采取先处理胆囊动脉后从胆囊底部开始逆行切除的方法。最后确认胆囊管是汇合到胆总管的惟一管道,可有效避免损伤肝外胆管等严重并发症的发生。

适时的中转开腹是预防LC手术并发症的最好措施。术中发现胆囊炎症较重并与周围组织如网膜、结肠、十二指肠、胃等形成坚硬而致密的粘连,或是发生胆管损伤、不能控制的大出血、有腹腔镜下无法处理的疾病及腹腔镜不能正常使用等情况均需及时中转开腹。这并不是手术的失败,而是提高手术安全性的明智选择。对于胆囊急性炎症、严重粘连、化脓性胆囊炎、胆囊破裂者应尽量放置腹腔引流[7]。这也是预防和治疗LC手术并发症的重要措施。

[1]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:235.

[2]秦光远,黄桂林,郭清江,等.腹腔镜胆囊大部分切除术在胆囊手术的应用[J].当代医学,2008,14(22):86.

[3] 荀祖武,方簦华,方荣新,等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报告[J].中华外科杂志,1991,29(10):616-618.

[4]郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防[J].肝胆胰外科杂志,2001,13(1):3-4.

[5]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社,1994:89.

[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:570.

[7]张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中国实用外科杂志,2001,21(2).112-113.

Objective To explore the clinical efficiency and preventive measures of complications in laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods The clinical data of 372 patients who suffered from benign gallbladder disease by laparoscopic operation from Sep. 2005 to Oct. 2009 were retrospectively analyzed. Results 369 cases of laparoscopic surgeries were successful. Operation time was 30 to 150 minutes, mean time was 55 minutes. Intraoperative blood loss was 2 to 150 ml, mean blood loss was 10 ml, hospital stay was 5 to 9 days, 3 cases were converted to open surgery, and no evident complication happened. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a safe and ideal method and it has thi advantages of minimal trauma, quick recovery and less blood loss. If the surgeon has skolled laparoscopic operative technique, knowledge of insrrument function. It is necessaty to pay more attention to and lay more strict control of the indications of LC.Being familiar with the anatomy of Calot triangle, f nely manipulation during the operation and properly conversion to open surgery are essential in decreasing the complications.

Benign gallbladder disease;Laparoscopy;Cholecystectomy;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.002

620010 四川省眉山市人民医院 (张强斌 谭一言 杨斌)