原发性肺肉瘤样癌的临床病理特征及影像研究进展

王海 李睿 田昭俭

原发性肺肉瘤样癌（pulmonary sarcomatoid carcinoma,PSC）是一组分化差、含有肉瘤或肉瘤样[梭形和（或）巨细胞]分化的非小细胞肺癌，在WHO（2004）肺肿瘤分类中，主要包括了5种亚型：多形性癌（pleomorphic carcinoma,PC）、梭形细胞癌（spindle cell carcinoma,SCC）、巨细胞癌（giant cell carcinoma,GCC）、癌肉瘤（carcinosarcoma，CS）和肺母细胞瘤（pulmonary blastoma,PB）[1]。以上亚型在临床上均甚为罕见，其影像表现报道较少[2]。以下就PSC临床病理特征及影像诊断的现状和进展作一综述。

1 PSC分类与病理特征

长期以来，关于PSC的组织起源、病理分型等一直存在争议，名称众多。WHO（1981）肺肿瘤分类中，把含有恶性上皮和恶性间叶成分的肿瘤称为CS。1992年Ro等[3]建议用肉瘤样癌来命名这类双向分化的肺肿瘤，后Nappi[4]、Fishback[5]、Wick[6]等分别对肉瘤样癌进行进一步研究分类。1999年WHO肺肿瘤分类中，把含梭形细胞成分和上皮细胞成分的癌称为PC，而把含特殊恶性间叶肉瘤成分和癌的肿瘤称为CS，仅由梭形细胞成分构成的癌称为SCC[7]。2004年新的WHO肺肿瘤分类中将肺癌分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺型肿瘤等8个主要类型，其中PSC是一组分化差、含有肉瘤或肉瘤样[梭形和(或)巨细胞]分化的非小细胞癌，根据其形态学谱系及免疫组织化学（免疫组化）表现分为PC、SCC、GCC、CS、PB等5个亚型[1]：（1）PC是一类分化差的含有梭形细胞和（或）巨细胞或只由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌，这些非小细胞癌组织学切片显示为传统的非小细胞癌，即腺、鳞或大细胞亚型，至少存在10%的密切相关的恶性梭形细胞和（或）巨细胞。肿瘤具有核分裂活性、偶然排列呈束状或度纹状生长方式的梭形细胞具有不同的形态特点，从上皮样到有时偶见平滑肌样特点的间充质样细胞。组织学上显示恶性上皮性和同源性肉瘤样梭形和（或）巨细胞成分，联合表达角蛋白和波形蛋白有助于PC的诊断。回顾以前国内文献报道的PSC中的大多数病例实质上就是PC[8]。HE染色可见肿瘤主要为排列成束状的梭形细胞组成，细胞核呈梭形深染，核仁明显，胞质较丰富，核分裂象少见，肿瘤内可见较多淋巴细胞浸润。免疫组化示细胞角蛋白（CK）和波形蛋白（Vimentin）均为阳性（＋）。（2）SCC是一类只由梭形细胞组成的非小细胞癌，组织学特点是它和PC的梭形细胞成分相同，表现为具有明确恶性细胞特征（核深染及明显的核仁）的细胞黏附成细胞巢和不规则的束状，见不到腺癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌或大细胞癌的特殊排列方式。肿瘤内弥漫散在分布和局部密集的淋巴浆细胞浸润和渗出。少数伴有明显炎性细胞的病例与肌纤维母细胞的炎症浸润相似。HE染色显示肿瘤主要为排列成束状的梭形细胞组成，细胞核呈梭形深染，核仁明显，胞质较丰富，核分裂像少见，肿瘤可内见淋巴细胞浸润。免疫组化显示CK阳性（+++），Vimentin阳性（+），上皮膜蛋白（EMA）（-）。（3）GCC是一组由高度多形的多核和（或）单核肿瘤性巨细胞组成的非小细胞癌，与PC的巨细胞成分相同，没有腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌的特殊排列方式。其突出组织学特征为多形多核肿瘤巨细胞构成，癌细胞体积巨大，胞浆丰富，通常为分叶状。HE染色显示肿瘤主要为结构松散的大细胞、巨细胞组成，巨细胞核由1～40余个组成，核分裂像多见，细胞核深染，胞质丰富，嗜酸红染，瘤细胞呈多形性，可见坏死与出血，间质显示淋巴细胞浸润。免疫组化示CK阳性（+），Vimentin灶状阳性(+)，S-100蛋白阳性（+）。（4）CS为一种伴有癌和分化的肉瘤成分（如恶性软骨、骨或横纹肌）的混合性恶性肿瘤。肿瘤在组织学上是双向性的，由明确的非小细胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合组成。最常见癌的成分位鳞状细胞癌（45%～73%），其次为腺癌（20%～31%）和大细胞癌（10%）。近20%的病例中可能发生一种类似于所谓高级别胎儿性腺癌的上皮成分，但缺乏PB中母细胞瘤样的间质。恶性间质通常形成癌肉瘤的主体，只能见到小灶状的癌。这些肉瘤的大部分通常是分化差的梭形细胞肉瘤，但仔细寻找总能看到更特殊的肉瘤样分化，最常见的是横纹肌肉瘤，其次是骨肉瘤或软骨肉瘤或混合性骨和软骨肉瘤。能够见到不止一种分化的间质成分。转移灶通常既有上皮也有间质成分，也可能只含有一种类型。（5）PB是一种含有类似于分化好的胎儿性腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分，偶尔有灶状骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的双向性肿瘤。PB按年龄可分为儿童型和成人型，按发病部位又分为周围型和中央型。它的组织来源有人认为起源于肺间质，也有人认为来自胚胎的残余，在其特定的条件下，由于一些残余的原始多能性肺母细胞可向上皮和间质2个方向发育[9]。在组织学上显示有双向分化形式，其恶性腺体呈小管状生长，与胚胎支气管类似并且包埋于肉瘤性的胚胎样间充质中。间质一般具有母细胞样的形状。表现为密集排列的小的卵圆或梭形细胞围绕在肿瘤性腺体周围的黏液样间质中。与肾母细胞瘤的表现相似。可出现小灶状的成人型梭形细胞肉瘤。也可发现分化的肉瘤灶，如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤。HE染色示肿瘤主要为排列成狭长的小管组成，之间见少量梭形细胞，小管上皮为单层和复层，单层上皮细胞呈高柱状，细胞核染色质呈细胞颗粒状，较透明，位于中央，其核的上方和下方胞浆呈空泡状，似分泌期子宫内膜，复层上皮多为2～3层，大多胞质出现核下空泡。核分裂像少见。肿瘤间质较少，可见少量淋巴细胞和较多浆细胞浸润。免疫组化显示Vimentin和CK均阳性（+），S-100蛋白（-）。除组织形态学特点外，免疫组化可有助于区分这些肿瘤亚型[3,6,10]。

2 PSC临床特征

2.1 病因与发病率 PSC临床上极为少见，仅占肺部恶性肿瘤的0.3%～4.7%[1]，除儿童型PB发生于儿童，PSC主要好发于60岁以上老年患者，男女比率大约为4∶1。吸烟是主要致病因素，部分患者与石棉暴露有关[11]。遗传因素在PSC的发病中的作用尚无相关文献报道。

2.2 临床表现 起病症状可见咳嗽、咳痰、胸背痛、痰中带血、发热或无明显体征。临床上肿瘤生长部位不同，其表现症状和体征可有差异，但都以咳嗽、咯血、胸痛为主，伴不同程度的发热、呼吸困难等，其他症状包括胸痛、乏力、气短、发热和体重下降等，与肺部其他恶性肿瘤临床表现相似[12]。因为中央型支气管内肿瘤易于突出到大气道腔内，病人通常表现为咳嗽、咯血、进行性呼吸困难或反复肺炎导致的发热。周围型肿瘤，早期多无明显症状，直到病灶（特别是PC）生长至体积大时，表现为因胸膜或胸壁侵犯引起的胸痛。临床病程依赖于分期，但这些肿瘤较传统的肺小细胞癌预后差。主要治疗措施为手术切除，辅助化疗和放疗似乎没有帮助[1]。

3 PSC影像表现

3.1 影像学检查 胸部影像学检查是发现本病的首选方法，胸部影像学检查手段包括普通X线平片、CT检查、支气管纤微镜检查和MR检查等。普通X线平片对显示肿瘤的发生部位、大小、形态、密度有一定的价值，但对肿块的内部结构及与周围结构的关系的观察价值有限，而对隐匿性部位如肺尖、心影后、膈下病变的显示更为困难。而CT扫描则对本病的显示较好，除能准确定位外，尚能显示肿瘤内部改变、边缘情况及与周围结构的关系（有无胸膜、心包受侵及肺门纵隔淋巴结肿大）等。X线胸片与胸部CT平扫缺乏特征性表现，早期常易误诊为肺炎或肺结核，晚期则和肺癌难以鉴别，主要表现为肺内类圆形实质性团块，边界尚清楚，内部密度均匀或伴有坏死或空洞，有分叶征，可侵犯胸膜，可引起肺内阻塞性炎症，可引起肺门及纵隔淋巴结转移等[12]。PSC的CT增强扫描有一定的特点，多呈瘤周不规则厚片状或环形强化、中央区域强化不明显，而肺癌常表现为瘤体均匀强化，或瘤体内点线状、斑片状强化，故提示增强后CT扫描对于肺PSC与肺癌的鉴别有一定的价值[11]。支气管纤维镜检查可以发现管腔内新生物及相邻管腔狭窄情况，对于中央型PSC有一定的诊断价值，但对于周围型PSC及肿块形态和胸膜、淋巴结的情况诊断价值有限。MR检查在PSC的诊断中的价值及意义目前尚未见国内外相关文献报道。

3.2 PSC的影像表现 PSC影像学表现介于肉瘤和肺癌之间，可能是由于它含有肺癌和肉瘤2种成分。单纯按照影像学表现，按照发生部位，可以把PSC可分为中央型和周围型[2,11,12]。

（1）中央型：以鳞癌多见，肿块常位于肺门部，肿瘤呈息肉样向腔内外生长，肿块多较大，边界较光整，生长较慢，支气管受压阻塞，造成阻塞性肺炎或肺不张，病人可有咳嗽、咯血、发热等，多有肺门纵隔淋巴结肿大，纤维支气管镜检查可见支气管受压变窄，其内可见新生物。

（2）周围型：以腺癌为多，表现为实质性肿块，肿块位于周围肺野，以上叶多见，早期呈结节状，患者多无自觉症状或症状轻微，但肿块生长迅速，患者就诊时肿块多较大，常侵及胸膜，表现为胸痛；肿块可呈分叶状，但多无毛刺征及胸膜凹陷征,密度不均,可见坏死、空洞、钙化。肿瘤实质强化明显,多有纵隔和/或肺门淋巴结肿大,部分病例有胸腔积液纤维支气管镜检查多为阴性。

（3）CT表现：作为主要检查手段，PSC的CT表现包括[2,11-12]：①肿瘤大多位于肺周围。在肺叶分布上，肺肉瘤样癌上叶多见。②肿块体积较大。③肿块密度不均匀，中央型较周围型密度均匀，这与中央型患者症状出现早，发现肿块较小有关。肿瘤边缘呈实体向外生长，且生长速度不一致以及肿瘤内纤维组织增生收缩，导致CT影像上肿瘤呈分叶状改变，但多无毛刺征和胸膜凹陷征。当肿瘤较大或生长过快时，可出现灶性或大片坏死，导致CT像上密度不均匀。④空洞，空洞的出现可能为肿瘤生长较快而缺血坏死液化，坏死物通过支气管引流而形成的残腔。⑤肿瘤易侵犯邻近胸膜或胸壁。比较肺内其他占位性病变的CT检查，PSC的增强CT表现有一定的特点，与肺癌的病灶均匀强化或病灶内点线状、斑片状强化有一定的鉴别价值。周围型PSC病灶增强CT表现为肿块边缘不规则厚片状强化或环形强化,而中央强化较弱或不明显，结合病理，肿块边缘不规则厚片状强化区为上皮成分，中央较低密度区对应为肉瘤样梭形细胞成分。

3.3 PSC病理分型的影像学特点 按照组织病理学与免疫组化，PSC分为：PC、SCC、GCC、CS和PB 5种类型，其影像学表现虽有一定的共性，但每一类型的PSC在病理学上具有一定的差异，其影像表现上也有不同的特点[2]。

（1）PC：①肿瘤体积较大，直径多大于5.0cm，中央型与周围型者无明显差异，可见右肺多于左肺。上、下肺叶发病无明显差异[8,12]。本病周围型者多位于肺外周部胸膜下，与胸膜关系密切，肿瘤形态多表现为圆形、椭圆形，边界尚清，有分叶状，少数病例可见毛刺[11]，CT检查肺窗可见瘤周磨玻璃影。中心型者可伴有阻塞性肺不张和阻塞性肺炎，肿瘤边界可显示不清。②X线胸片及CT平扫肿瘤密度多数为密度均匀软组织肿块，肿块内可见不规则空洞。CT增强扫描多数肿瘤呈迅速和持久轻至中度均匀或不均匀强化，肿瘤较大者表现为肿块边缘及肿块内斑片状强化，其余部位强化不明显，有人认为肿瘤肿块周边厚薄不均的环形强化及肿块内不均匀斑片状强化为PC强化特征[11-12]。

（2）SCC：中央型表现为非典型性不规则肿块或反复发作不能治愈的肺炎、肺不张及胸膜增厚和肺门淋巴结肿大等征象；周围型肿块多表现为较大的孤立性球形病灶，边界较清楚，常有分叶、脐凹征、空泡征等恶性征象，病灶内多无钙化[13]，病灶周围常见磨玻璃影。SCC病情发展快，恶性程度高，远处转移早。但SCC的影像表现与普通肺癌的影像表现相似，但其区别于普通肺癌的特征性影像表现仍有待研究。

（3）GCC：影像表现与常见周围型大细胞癌或腺癌有所不同[14]，其肿块巨大，密度高，边缘较光整，分叶征和毛刺征不明显，易侵犯胸壁引起肋骨破坏。但GCC影像学表现并无明显特征[2]。

（4）CS：影像学表现可分为周围型和中央型。Kim等[15]报道3例CS，肿瘤均位于右肺，表现为巨大圆形软组织肿块，增强扫描显示周边不均匀强化及中央区域不均匀密度减低，其中1例肿块内可见不规则钙化，组织学为肿瘤骨肉瘤成分的骨化。对比国内文献[16]发现，CS周围型多于中央型，且肿块较大，右肺多于左肺。中央型支气管阻塞可出现阻塞性肺炎及肺不张；周围型癌肉瘤肿块边缘可见分叶及毛刺征，因其组织成分不同肿块密度变化较大，可出现坏死、空洞及钙化，CT值多偏低，轻度强化。

（5）PB：成人型发生于肺内，周围型多见。多发生于肺野外带近胸膜下，与胸壁关系密切，靠近肺门者极少。X线和CT表现多为境界清晰的圆形或类圆形肿块，多单发，右肺多于左肺，上叶较下叶为多，可有分叶，少有毛刺，CT增强扫描肿瘤明显强化[2]。儿童型多发生于胸膜，分为囊性、囊实性和单纯实性3型，病灶多广泛累及胸膜及临近肺组织[9]。PB因缺乏影像学特征性表现,难以与炎性假瘤、周围型肺癌、肺错构瘤、肺囊肿鉴别，但[17]：①PB是肺内孤立的球形实质性肿块，少数可有空洞。②肿块影密度均匀，边缘光滑，无毛刺，无钙化，可有浅小分叶，可呈渐行性增大。③儿童肺内实质性肿块特别是巨大肿块影，应考虑到本病的可能。④肺内球形病灶经抗炎、抗痨治疗无效，无典型周围性肺癌征象，又不像肺良性肿瘤时，应考虑到PB的可能。⑤肺内圆形肿块、特别是巨大肿块影，而无肺部阻塞性炎症，阻塞性不张征象，也应想到PB的可能。

总之，PSC临床罕见，具有较强的浸润性，恶性程度较高，预后较差，各亚型的临床及影像表现无特异性，术前影像检查难以区分本病中的亚型。对于年龄较大有吸烟史的患者，发生于肺周围部胸膜下边界清楚、密度均匀或不均匀的较大肿块，有胸膜侵犯，伴肺门和/或纵隔淋巴结肿大，无论有无分叶或毛刺边缘，均应想到本病各亚型的可能，各亚型的病理组织学表现具有一定特征性，是确诊的依据。

[1] Travis WD,Brambilla E,Muller-Hermelink HK,et al.World health organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of the lung,pleura,thymus and heart[M].Lyon:LARC Press,2004:26-67.

[2] 田昭俭,庞闽厦,吴起嵩,等.原发性肺肉瘤样癌的临床病理特征及其影像表现[J].中华放射学杂志,2009,43(10):1047-1051.

[3] Ro JY,Chen JL,Lee JS,et al.Sarcomatoid carcinoma of the lung:immunohistochemical and ultrastructural studies of 14 cases[J].Cancer,1992,69(2):376-386.

[4] Nappi O,Glasner SD,Swanson PE,et al.Biphasic and monophasic saromatoid Carcinomas of the Lung:a reappraisal of carcinosarcomas and Spindle-cell Carcinoma[J].Am J Clin Pathol,1994,102(3):331-340.

[5] Fishbake NF,Travis WD,Moran CA,et al.Pleomorphic (Spindle/Giant Cell)carcinoma of the lung:a clinicopathologic correlation of 78 cases[J].Cancer,1994,73(12):2936-2945.

[6] Wick MR,Ritter JH,Humphrey PA.Sarcomatoid carcinoma of the lung:a clinicopathologic review[J].Am J Clin Pathol,1997,108(1):40-53.

[7] Travis WD,Colby TV,Corrin B,et al.World Health Organization international histological classification of tumors:histological typing of lung and pleural tumors[M].3rd ed.Berlin:Springer-Verlag,1999:310-327.

[8] 李惠章,李威,杨重庆,等.肺肉瘤样癌的X线胸片和CT表现[J].中华放射学杂志,2007,41(7):694-697.

[9] Senac MO Jr,Wood BP,Isaacs H,et al.Pulmonary blastoma:A rare childhood malignancy[J].Radiology,1991,179(3):743-746.

[10] Rossi G,Cavazza A,Sturm N,et al.Pulmonary carcinomas with pleomorphic,sarcomatoid,or sarcomatous elements:a clinicopathologic and immunohistochemical study of 75 cases[J].Am J Surg Pathol,2003,27(3):311-324.

[11] Kim TS,Han J,Lee KS,et al.CT findings of surgically resected pleomorphic carcinoma of the lung in 30 patients[J].AJR,2005,185(1):120-125.

[12] Kim TH,Kim SJ,Ryu YH,et al.Pleomorphic carcinoma of lung:comparison of CT features and pathologic findings[J].Radiology,2004,232(2):554-559.

[13] 戚跃勇,王文献,张哉根.2例肺梭形细胞癌的影像诊断[J].第三军医大学学报,1999,21(2):102,105.

[14] 涂茜,黄信华,贾铭,等.肺巨细胞癌一例[J].放射学实践,2007,22(3):321.

[15] Kim KI,Flint JD,Muller NL.Pulmonary carcinosarcoma:radiologic and pathologic findings in three patients[J].AJR,1997,169(3):691-694.

[16] 廖美焱,周云峰,汪必成,等.肺癌肉瘤的临床和CT诊断(附3例报告)[J].武汉大学(医学版),2007,28(2):212-215.

[17] 郭侗.X线诊断肺母细胞瘤三例[J].中华放射学杂志,2004,38(4):444-445.