胰腺癌中医药研究的争鸣与共识

王树堂 林丽珠

当前中医药治疗胰腺癌已成为胰腺癌综合治疗中的主要手段之一，并得到了国内外肿瘤学界的共识。中医药在胰腺癌的病名、病因病机、治则治法和辨证分型等方面文献表述各异，没有统一的标准，但同时在另一方面又存在着广泛的共识。各家对胰腺癌的病名、病因病机、证型分类、治则治法、处方用药的文字表述不尽相同，但认识上基本趋于一致。由于相关的文献数目较少，涉及的样本量较少，还不能客观地反映胰腺癌的中医药诊疗规律，需要进一步的临床论证。

1 中医病名的研究

祖国医学虽然没有明确提出胰腺癌这一概念，但对于类似胰腺癌的症候表现的描述在祖国医学历代文献中并不乏见。范氏等根据文献研究，将胰腺癌的古文献命名归属为以下几个病，并按出现频次的多少依次为：“癥瘕积聚”、“黄疸”、“伏梁”、“腹痛”、“结胸”、“脾积”、“癥积”、“痞块”、“积证”、“心痛”等。《难经》有“起脐下，大如臂，上至心下，久不愈，上下左右皆有根，病名曰伏梁，裹有脓血，居肠膏之外，不可治”的记载。金代·李东垣记载并创制“伏梁丸”。《伤寒论》中的结胸证也与胰腺癌的证候特点有相似之处。

虽然各家对胰腺癌的古文献的命名归属认识略有差异，但各病名均反映了胰腺癌主要临床证候特征，即在认识胰腺癌一病的主要临床表现上是趋于一致的，即腹中积块、黄疸及疼痛三大主要临床表现。

2 中医病因病机的研究

当代各家对于胰腺癌的病因病机认识有颇多论述。总结历代医家对胰腺癌的论述，对胰腺癌的病因认识大体可以归结为四个方面:外感湿热毒邪、情志失调、饮食失调、后天失养。胰腺癌的病因病机可以从内、外两个方面来看：内因包括肝气郁结，七情失调，气机不畅，“气有余便是火”；以及饮食失节，寒温不调，醇酒厚味，恣食肥腻等，以致脾虚生湿，湿郁化热，脾胃损伤，热毒内蓄。外因为外邪中的热、湿、毒邪直接侵入人体。内、外因导致热、湿、毒邪互结，久之积而成瘤。而“湿、热、毒”邪的形成，是胰腺癌发病的重要或关键环节。七情内伤、饮食不节，湿热毒外邪入侵，导致脾湿困郁、气机不畅、毒邪内蕴是本病的首要病因，各医家对胰腺癌的病机认识虽然各有侧重，但突出集中在肝胆气机受阻及中焦脾胃功能失调两个方面[1]。诸家观点各有侧重，或侧重肝郁，或偏于脾虚,可能反映了胰腺癌不同发展阶段的病机变化。总之，本病属本虚标实之候，肝脾功能失调是病机关键，病位在胰，实系脾胃肝胆。

3 辨证论治与辨病论治的研究

3.1 胰腺癌证型研究

由于各医家对胰腺癌的病因病机特点认识的差异和临床经验的不同，对胰腺癌的中医证候的分型依据、分型方法、语言表述等都不尽一致。目前尚没有较为公认的可供参考的胰腺癌辨证标准出现。证型命名的多样化，分析可能与以下因素有关:①因患者本身的因素（包括年龄、性别、体质等）表现出不同的证候特点；②随着疾病的演变及治疗方式等的影响使证候表现有所侧重；③医家对胰腺癌病因病机的不同认识等。证型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同发展阶段的证候特征。范氏将纳入文献中涉及到的证候类型作一汇总，涉及证候名称共21种，出现频次较多者依次为:气滞血瘀证、湿热证和气血虚弱证等。

胰腺癌的中医证型研究较为复杂，表述方法大致有以下三种:以脏腑的病理变化命名，如肝脾湿热证、肝脾两虚证、脾虚湿阻证、肝郁脾虚证；以邪实的病理因素命名，如湿热蕰结证、气滞血瘀证、邪毒内攻证、寒湿阻滞证等以全身的虚弱状态命名，如阴虚内热证、气血虚弱证等。证候命名特点及规律是进一步研究中医辨证分型论治胰腺癌的基础，在一定程度上昭示了胰腺癌疾病的特点。

3.2 胰腺癌的治则治法

中医之脾，包括现代医学胰与脾的功能。中医认为胰为脾之副脏，多为散膏（《难经》），所以胰病当从脾治。病位在中焦，与肝胆关系密切。李氏认为临证时须抓住其主要病机，分清标本虚实，灵活运用健脾理气、化痰祛湿、祛瘀散结等治法，然“扶正祛邪”为本病的主要治疗原则，应根据疾病的不同阶段和邪正盛衰情况而有所侧重。刘氏认为胰腺癌多由于湿、热、毒互结所引起。论治以清热解毒、理气化湿原则。胰腺癌发病的重要或关键环节，便是“湿、热、毒”邪的形成。故清热化湿、理气散结为治胰腺癌根本大法。范氏统计的20篇文献共涉及具体治则43种，虽然表述上不尽相同，但归纳起来主要有4种主要治疗法则，即清热利湿解毒类、活血化瘀类、软坚散结类和扶正培本类[2]。

文献归类分析提示，治则与胰腺癌的证型相呼应，以祛邪法占多数比重，包括理气、化瘀、清献，结果显示，虽然各家文字表述不尽相同，但认识上基本趋向于一致。对胰腺癌治则的分析也体现出胰腺癌的辨证论治方法较为灵活，涉及气血津液辨证，脏腑辨证，六经辨证等，也体现了证候的复杂性。

4 中医药治疗胰腺癌的疗效

古代的医家已经认识到本病凶险，如《素问·腹中论》论述伏梁时认为：“不可治，治之每切按之致死……此旧病也，难治。”《素问·六元正纪大论》论及积聚时曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。刘鲁明报道以清胰化积为主中药及化疗分别治疗60例IV期胰腺癌，中药组1年生存率（34.37%）及中位生存期（6.07月）明显优于化疗组（11.25%、4.17月），不良反应也较轻（P<0.05）。赵景芳等运用调脾抑胰方治疗42例晚期胰腺癌病人，结果这些患者治后生存期均超过6个月，生存6～l2个月者20例，13～24个月者l7例，2年以上者5例，其中最长者已生存67个月，平均生存期16个月。如贺用和等将中晚期胰腺癌分为辩证论治中药联合化疗组与单纯化疗组，治疗结果显示中药化疗组肿瘤缩小以及主症好转情况均明显优于化疗组（P＝0.049和P＝0.002）。复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科分析134例获得病理确诊的中晚期胰腺癌患者，结果提示：全组64例，经过清胰化积为主的中药治疗，结合胰腺放疗、区域性动脉灌注化疗等中西医综合治疗后，清胰化积中药治疗者中位生存（7.8个月）较非清胰化积中药治疗者（4.2个月）明显延长，两组有非常显著性差异（P<0.001）。多因素分析提示，清胰化积中药治疗为独立的预后因子。中医药治疗胰腺癌有其优势所在，特别是中医药结合放化疗能起到减毒增效，提高临床疗效的作用。近年来中西医结合治疗肿瘤研究多集中在以下方面[3]：（1）利用中医药提高西医疗法的疗效；（2）中医药对手术、放疗、化疗等西医疗法毒副作用的防治；（3）肿瘤术后的中医药抗复发和转移。但多是临床回顾性报道，研究中医药治疗胰腺癌机理的实验报道更是少见。

循证医学、标准化与个体化是现代医学发展的趋势。中医辨证论治的观念充分体现了个体化的治疗方案，充分体现中医治癌“带瘤生存”的特点。但目前中医药治疗胰腺癌目前文献涉及的病例数较少，也较为散在，文献中涉及的病例可能因为时间、地域、各家经验不同等而表述不一，体现了胰腺诊治的复杂性。中医药治疗胰腺癌临床研究没有统一的辨证分型标准，缺乏严格的循证医学证据，临床科研质量有待提高。各家的共识与争鸣促进了中医对胰腺癌的认识，必将有利于更客观地研究胰腺癌的中医诊疗规律，为胰腺癌的规范化、个体化治疗提供临床依据。

[1]周岱翰.论中医肿瘤学的历史、现状与未来[J].世界中医药,2007,2(1):6-7.

[2]周岱翰.肿瘤治验集要[M].广东:广东省高等教育出版社,1996:91-96.

[3]刘鲁明.胰腺癌[A]//周岱翰.临床中医肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2003:188-196.