梗阻性大肠癌手术治疗体会

区华辉 区显立 覃沃浩

梗阻性大肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，该病不仅给患者日常生活带来不便，影响患者生活质量，威胁患者生命。由于其发病隐匿，病情漫长，患者有明显症状时，病情已经较为严重，癌细胞已经大量繁殖，并且可能已经转移，失去了最佳手术治疗机会[1]。由于该病病情复杂，因此合适的手术方式、手术时机就显得非常重要。为了提高手术治疗效果，我们回顾性分析49例患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2008年3月～2011年3月本院收治的梗阻性大肠癌患者49例作为研究对象，均经CT、钡灌肠、乙状结肠镜或直肠镜等检查确诊。男31例，女18例；年龄38～77岁，平均61.8岁；病理类型：低分化腺癌27例，中分化腺癌14例，高分化腺癌8例；梗阻部位：横结肠7例，降结肠13例，乙状结肠12例，右半结肠13例，直肠4例；Dukes分期：A期28例，B期12例，C期9例；合并基础疾病：慢性支气管炎8例，糖尿病9例，肝硬化3例，冠心病7例，高血压11例。

1.2 方法

所有患者均给予常规治疗，包括改善低蛋白血症，纠正贫血、脱水，营养支持，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，胃肠减压等[2]。同时对于有基础疾病者给予改善心功能和控制血压，在一般情况调理至基本稳定后，根据患者具体情况选择手术方式。横结肠切除7例。乙状结肠造口4例，均为直肠癌患者。右半结肠切除13例。左半结肠I期切除联合Hartmann结肠造口术20例，均行结肠减压。单纯左半结肠I期切除5例。术后维生素常规抗感染，并给予扩肛2～3次至肠道功能恢复正常。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，单纯左半结肠I期切除5例中有1例出现吻合口漏。经全身支持治疗和局部引流冲洗得到控制。其他手术患者无造瘘口狭窄回缩现象，造口排便通畅，有4例患者发生切口感染，1例发生腹腔感染，均经对症治疗得到控制。无患者死于手术或手术后的并发症，术后恢复良好，显示了较好的手术效果。

3 讨论

大肠癌发病率仅次于胃和食道癌，目前已在癌症发病率中跃居第二位，临床表现主要有便秘、血便、腹泻、腹胀、不典型的腹痛等。其发病机制目前仍无统一认识，不过多数认为与食物或遗传有关。酸性食品以及低纤维素饮食可导致肠道的毒素吸收增加，肠蠕动减慢。由于回盲瓣的作用，大肠癌引起的肠梗阻实际上属于闭袢型肠梗阻，结肠肠黏膜屏障受损后易发生菌群扩散或转移，临床表现多为低位肠梗阻，容易导致肠缺血坏死或穿孔，随着病情进展，可出现败血症或中毒性休克[3]。患者多为中老年人群，往往合并多种疾病，就诊时身体状况差，多合并贫血、水电解质平衡紊乱等，给临床处理带来困难。由于发病特点的不典型性，临床上很容易造成误诊。右半结肠癌急性梗阻易误诊为急性阑尾炎和阑尾周围脓肿。而且由于生理构造的特点，左半结肠发病率更高，临床处理也更为棘手。

若腹腔污染较重，应尽可能切除肿瘤，做近端造口术，再择期行肠吻合术；若全身情况差，不能耐受肿瘤切除，可行近端结肠永久性双管造口术，再行根治性手术，尽量减少单纯造瘘术的使用。I期吻合术可及时解除梗阻，切除病灶，缓解癌肿继续扩散，应遵循“上空、口正、下通，引流放过危险期”的原则，应在解除梗阻的前提下尽可能实施根治性手术。左半结梗阻性肠癌的手术方式选择，目前争议较大。主要是因为左半结肠代谢及血运不如右半结肠，且肠壁薄，肠管粪便稠厚，病菌菌毒力和数量相对要高，容易污染，一旦发生吻合口漏，污染造成的粪性腹膜炎后果是极为严重的。此外，患者多年纪较大、体质差、合并有基础肺心疾病，也给手术操作带来顾虑。

由于病情的严重、复杂，术前准备不足，以及对医师的操作要求较高，减压不当，可能会造成含细菌的结肠内粪便大量涌出至腹腔，污染腹腔。若减压I期左半结肠切除联合Hartmann造口，术中不需行彻底的梗阻肠腔减压清洁灌洗，术后肠造口开放，患者可以较快的恢复肠功能，为Ⅱ期造口关闭奠定了良好基础。单纯左半结肠I期切除可以避免二次手术给患者带来的身心痛苦和经济负担，但若减压不当，术后容易发生吻合口漏这一严重并发症[4-7]。

从我们的临床体会来看，单纯左半结肠I期切除可以使用于下列患者：结肠癌I期手术：年龄相对偏低，病情相对稳定，无严重并发疾病，全身情况好，远近肠管口径相近，梗阻时间相对较短，吻合口无张力者，肠壁水肿轻微，肠管血供正常。手术要确保吻合口血运良好，避免张力尽量避免损伤吻合肠段血供。而术中减压非常重要，如果结肠内粪便较少，以气体为主，可直接缝荷包，用吸引器直接减压。若以粪便为主，为避免粪便溢出，可在距梗阻部位上游采用肠钳阻断肠腔，选择梗阻近端炎症相对较轻，血运相对良好的部位T管引流，然后用清洗液进行节段性的肠腔冲洗。此外，围手术期的综合治疗支持，对于保证手术顺利进行和术后顺利康复也是非常重要的。对于年龄偏大、梗阻时间较长、肠壁水肿明显、肠管血运差、吻合口不满意、合并有其他严重疾病、全身情况较差、病情严重危急的患者，宜行左半结肠I期切除联合Hartmann造口，虽然会增加患者身心痛苦和经济负担，但可以提高手术安全性，避免发生吻合口漏。而且不管采取何种手术方式，术中严格的无菌操作和术后严密监护都是非常重要的。

从临床统计来看，本组49例患者均顺利手术，术后的相关并发症经过对症处理，没有进一步恶化。总的来说，手术还是比较成功的。由于患者病情复杂，因此要根据患者具体情况，选择合适的手术方式、尽量完善相关手术准备、术中严格无菌操作、术后严密监护，从而保证手术效果、改善患者预后。

[1]费建东，安永铸，胡晓峰，等.梗阻性大肠癌158例外科治疗体会[J].山东医药，2010，50(12):99-100.

[2]韩永志.一期肠切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻的体会[J].中国临医学，2006，13(5):769.

[3]张道维，刘浩，白晓斌，等.低位直肠癌保肛手术进展[J].现代肿瘤学，2007，15(7) ：1019-1021.

[4]李得川.老年人癌性肠梗阻的诊断和治疗[J].大肠肛门病外科杂志，2004，10(1):3-4.

[5]赵淑伟.梗阻性结肠癌一期切除吻合术30例治疗体会[J].中国医药导报，2006，3(29):106-107.

[6]陈国平.梗阻性大肠癌的手术治疗临床效果分析[J].当代医学，2010，16(36):46-47.

[7]宋霖，郑述建，高爱兴.老年大肠癌合并急性肠梗阻56例外科治疗[J].当代医学，2010，16(22):100.