免钛夹腹腔镜阑尾切除术临床体会

闫振涛

腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）始于1983年[1]，是目前治疗急、慢性阑尾炎的有效方法。由于损伤小、恢复快、术后腹部基本不留瘢痕而广受患者喜爱。但传统的腹腔镜阑尾切除手术一直采用金属钛夹结扎阑尾动脉及根部，但对于炎症较重，根部较为粗大者采用钛夹处理较为棘手，且存在夹闭不牢靠的可能。为此，自2008年8月～2009年12月，我们在进行LA手术时采用普通丝线代替金属钛夹结扎阑尾动脉及阑尾根部共105例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组105例，男64例，女41例，年龄最小者7岁，最大者67岁，平均年龄42岁。急性单纯性阑尾炎26例，急性化脓性阑尾炎47例，急性坏疽穿孔性阑尾炎13例，慢性阑尾炎19例，阑尾周围脓肿1例。其中病史在72h以内者78例，病史超过7天者2例，手术时间20～180min，平均34.5min。

1.2 手术方法 本组病人全部采用气管插管静脉复合麻醉。患者取平卧位，取脐孔上缘1cm的弧形切口。穿刺建立气腹后，经脐孔10mm Trocar置入腹腔镜作为观察孔。腹正中脐下4cm处刺孔置入10mm Trocar作为主操作孔，右侧麦氏点置入5mm Trocar作为辅操作孔。此时调整体位至头低足高20°，左侧斜卧位30°，使肠管和大网膜离开右下腹部，充分显露回盲部。术者和助手站于患者左侧。首先行全腹探查，从操作孔置入无损伤抓钳和弯钳，沿升结肠的结肠带向下至回盲部找到阑尾，用抓钳抓起阑尾向上牵引，在阑尾系膜根部用弯钳钝性分开后，穿过4号丝线，腹腔内打结结扎阑尾系膜。解剖游离阑尾根部后，用弯钳轻压阑尾根部，依次用7号及4号丝线绕过阑尾根部双重结扎阑尾。据线结0.3～0.5cm处用剪刀剪断阑尾，残端Ⅲ型安尔碘消毒后单极电凝电灼，残端不做包埋。如阑尾根部坏疽穿孔，在切除阑尾后用4号丝线或3-0薇乔线“8”字缝合，并用大网膜包埋。对于系膜肥厚无法一次结扎者，可采用分次、分段逐步结扎系膜。若阑尾较小，可直接从下腹正中套管取出；若阑尾较大，无法从套管取出，可采取先剪去阑尾系膜或装袋将阑尾取出。随后用生理盐水及0.2%甲硝唑冲洗腹腔，根据具体情况决定是否放置引流，术毕。

2 结果

本组105例患者均在腹腔镜下采用三孔法顺利完成手术。无中转开腹，8例放置腹腔引流管，2～4天拔管。术后10～20小时开始下床活动，术后第2天开始进流食。住院时间3～8天，平均4天。术后无出血、阑尾残端瘘、腹腔脓肿、刺孔感染等手术并发症。随访4～64W，无一例出现肠粘连、肠梗阻、切口疝等并发症。

3 讨论

于腹腔镜阑尾切除术（LA）与传统阑尾切除术（OA）相比具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已经成为急、慢性阑尾炎的常规治疗方法，但LA一般需要使用钛夹处理阑尾动脉及阑尾根部。钛夹长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题，且钛夹留置体内引起相关并发症的报道近年来逐渐增多[2]。另外，存留在体内的钛夹对以后行CT、MRI等检查的准确率会造成干扰[3]。因此，有人使用可吸收生物夹或Hem-o-lok处理阑尾动脉及根部，但由于其价格昂贵，且对于根部肿胀明显者难以一次夹闭，有割断系膜及阑尾的可能，同时，对于阑尾根部坏疽穿孔者无能为力。虽有人报道用内凝法及超声刀处理阑尾动脉[4]，但由于都存在热传导，易损伤回盲部肠管，且对于阑尾无能为力。因此我们在行LA时，采用普通丝线代替传统钛夹结扎阑尾动脉及根部，其优点为：①普通丝线与人体组织相容性好，取材方便，经济实用。②避免了钛夹在体内对机体的不利影响以及避免了双极电凝处理阑尾动脉时对肠管损伤的可能。③丝线结扎，不受系膜肥厚及阑尾肿胀肥厚的影响，均可结扎，而且不易离断组织，安全性好。④经济性，是其最大的优点。⑤阑尾根部水肿或阑尾系膜较肥厚时，无论用钛夹、可吸收生物夹或双极电凝均具有局限性，钛夹不易夹住阑尾根部，钛夹脱落可导致肠瘘等严重并发症，而普通丝线结扎或缝扎安全可靠。⑥如阑尾坏疽穿孔，需行包埋时，用普通丝线操作安全可靠，而钛夹则较困难。我们认为，该技术最大的不足是对术者的技术条件要求较高，需术者具备熟练的腹腔镜下操作技术，如腹腔镜下缝合、打结等。

对于阑尾水肿明显，直径较大，或阑尾系膜肥厚时，我们在分离、结扎、切断阑尾系膜时，应尽量靠近阑尾管腔，既可减少组织分离的难度及结扎系膜次数，又可在阑尾切除后标本易于取出。我们认为，对于病史超过3天者，由于阑尾周围炎症肿胀、粘连，因此在术中应力求钝性分离，慎用电刀或剪刀，防止损伤肠管。一般病史超过5天者，慎用LA。我们在对一例病史超过7天的患者手术时，由于周围广泛致密粘连，分离时十分困难，采用逆顺结合、钝锐结合的分离方法，最终完成了手术，其中结扎8次，缝合4次，历时3小时。

为避免阑尾取出时污染腹壁刺孔，直径小于8mm的阑尾，钳抓阑尾尖端，经10mm Trocar直接取出阑尾；如阑尾水肿明显，直径大于8mm，将阑尾装入标本袋中，标本袋随Trocar一起提到切口处，用弯钳抓住阑尾尖端，均匀用力慢慢提拉阑尾，多可将阑尾完整提出。由于取出阑尾时，易导致刺孔感染，而脐旁刺孔位置较深，易隐藏污垢，消毒不易彻底，故选择从下腹正中刺孔取出。取出标本后用盐水及0.2%甲硝唑纱布反复擦洗刺孔，防止刺孔感染。

总之，普通丝线结扎处理阑尾动脉及阑尾根部是可行的，但由于此项技术要求操作者具有熟练的腹腔镜下操作技术，盲目进行该类操作势必产生严重并发症。腹腔镜在进行阑尾切除的同时，可对腹腔进行全面的探查，提高诊断准确率，降低漏诊率。

[1]SEMMK.Eadoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15:59.

[2]刘龙飞,何葵,刘吉佳.腹腔镜胆囊切除术后三钛夹胆总管内游走一例[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(1):30.

[3]李和坤,钟复光,杨苏锦,等.腹腔镜胆囊切除术后钛夹可吸收夹留置体内影响的比较[J].中华普通外科杂志,2000,15(9):545-546.

[4]万德炎,何永越,施志国,等.无钛夹腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J].现代医学,2007,5(7):42-43.