周连生 桂初霞 何忠南
我院自2002年1月~2009年9月对尿道下裂患者采用膀胱I期尿道成形术,取得了满意疗效,现报告如下。
1.1 一般资料 本组患者40例,年龄4~13岁,平均年龄7岁。对患者诊断按尿道下裂诊断标准进行[1]。40例均存在不同程度阴茎下曲,其中阴茎体型34例,阴茎阴囊型5例,会阴型1例,伴阴囊皮肤转位14例,双侧隐睾3例(外周血染色体检查46XY),术后住院时间12~16天。
1.2 治疗方法 于阴茎外侧离冠状沟0.3~0.5cm处平行冠状沟切开阴茎皮肤达腹尿道板处弯向近侧,与对侧切口会合,近侧切口至环绕尿道弯口切开皮肤,直至白膜表面,沿白膜表面分离,切除粘连索带,尿道板及皮肤,远端尿道游离至正常尿道海绵体组织,充分矫正阴茎下曲。于远侧尿道板深部,白膜表面分离,直达阴茎头皮下,切开皮肤形成一足够宽敞的隧道,备新尿道植入造口用。经尿道插管注入生理盐水至膀胱半充盈状态,于下腹正中行横切口,取新尿道长度1.5倍所需的膀胱粘膜,膀胱粘膜与膀胱肌层用4/0肠线连续缝合止血造瘘并缝合切口,将游离的膀胱粘膜片光滑面向内,粘膜的近侧缘用6/0可吸收合成缝线与尿道断端吻合,固定至白膜,从尿道口插入多孔硅胶管1~2cm,作为尿道支架引流,将两侧创缘并拢,形成管状缝合,每隔一定距离穿过白膜,以固定尿道,将尿道末段通过阴茎头隧道,固定支架管,转移并缝合阴茎皮瓣。术毕阴茎伤口用网状尼龙沙布适度包扎,外用薄海绵适度缝合包扎,术后1~2天拆除海绵,不定时经尿道支架管内注生理盐水冲洗尿道分泌物,局部理疗保持干燥。术后10~12天拔除多孔支架夹管观察排尿情况,通畅后拔除膀胱造瘘管,11~15天可拔除,3~4周除尼龙网。
1.3 疗效判断标准 (1)阴茎下弯矫正;(2)尿道口位于阴茎头正位;(3)阴茎外观正常,能站立排尿,成年后能正常性生活,对手术效果进行评估[1]215。
1.4 随访时间 最少1年,最多8年。
40例患者无一例尿瘘,皮肤阴茎下曲矫正良好,无扭曲,龟头外观良好,尿道外口随年龄增宽,有2例早期手术时龟头隧道不宽畅致尿道外口小,排尿时近段尿道扩张,随后不定时扩张,手术成功率95%。
尿道下裂是小儿泌尿系统中常见畸形(我国黄婉芬等在新生儿筛查中2257个男孩子中有7个尿道下裂患儿),已报道手术方法多达300余种,但至今尚无一种满意的被广大医生接受的术式,目前最常见的手术是横形带蒂皮瓣尿道成形术和阴囊带蒂皮瓣成形术,但包皮不充分者有时因覆盖皮肤有张力致阴囊旋转,外观效果差,近端尿道瘘,切缘皮肤感染发生率高,尿道内毛发形成结石核心,天气寒冷时,发生反射性肉膜收缩,排尿不畅,远期尿道上皮角化,尿道狭窄。而膀胱粘膜是一层较厚的移行上皮,柔软而有弹性,理论上推测与尿道上皮一致,无毛,耐尿浸蚀,再生能力强,代谢低,取材容易。阴茎皮肤无损害,有充裕的皮瓣覆盖阴茎腹则创面,可随意做修剪。我们临床手术病例证明,膀胱粘膜尿道成形术治疗尿道下裂成功率高,美容效果好,远期并发症少,适用于除外冠状沟型的各型尿道下裂,是理想的尿道成形替代物。我们总结8年来开展此项手术的经验,认为成功的关键要注意几点:(1)皮肤切口一次性深达白膜,并沿白膜平面分离,保留好血供,防止皮肤缺血坏死;(2)充分切除残留的尿道板,纠正尿道下曲;(3)近端尿道要分离至正常尿道海绵组织,并修剪成斜形口吻合,防吻合口狭窄和尿瘘;(4)新建尿道要宽畅松软,缝管线缝固在白膜中线上防下曲;(5)龟头隧道要宽敞;(6)术中白膜出血用双极电凝止血,尿道支架管放置在吻合口近端1~2cm并固定;(7)术后包扎松紧适当,随时调整,小儿可在丙泊酚镇静下换药;(8)阴茎下曲矫正及尿道成形因广泛游离阴茎皮肤,术后有不同程度水肿,皮下细小渗血,会形成皮下血肿,影响新尿道植入成活,采用尼龙网纱及海绵加压包扎阴茎可有效防止水肿并压迫渗血,同时网眼利于分泌物及渗血的溢出,海绵有一定弹性,易吸收分泌物,方便观察,过紧影响血运致龟头坏死,过松不利止血,且加重水肿,术后包扎松紧要适当,严密观察龟头血运,随时调整松紧度,小儿可在丙泊酚镇静下换药。(9)控制好感染,尿道支架管内分泌物随时用生理盐水冲洗,教会家属使用电吹风,保持创面干燥;(10)尼龙网外包扎3~4周,防止新尿道膨胀及包皮肿胀。
[1]金锡御,吴雄飞.尿道外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:209-215.