Ⅲ型前列腺炎的临床诊断与治疗

吴磊 罗志刚

前列腺炎是男性泌尿生殖外科的常见病、多发病，患病率在10%左右[1]，近半数男性在一生中的不同时期曾有过前列腺炎症状[2]，约占泌尿外科门诊就诊人数25%[3]。前列腺炎病因复杂，症状多变，病程迁延，对生活质量影响明显，其中Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症，CP/CPPS）为其主要类型，已成为目前困扰临床医生及患者的难题。

1 Ⅲ型前列腺炎的定义与分类

在前列腺炎分型标准中，美国国立卫生研究所于1999年将前列腺炎分为四型[4]，Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎，有典型的泌尿道细菌感染的特征；Ⅲ型没有明显的细菌感染的特征，为非细菌性慢性疾病；Ⅳ类为无症状性慢性前列腺炎：病人无明显自觉症状,往往在体检时才被发现,患者的前列腺液（EPS）、按摩后尿液（VB3）及精液（SF）中有白细胞[5]。Ⅲ型前列腺炎又叫做慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症（ch ronic prosta -tits/ ch ronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS），是前列腺炎中最常见的类型，主要表现为长期、反复的会阴部、下腹部、腰骶部等部位疼痛或不适，病史超过三个月以上，可伴有不同程度的排尿或性交时不适症状，严重影响患者生活质量，EPS/精液/VB3细菌培养阴性。此型根据常规显微镜检下EPS/精液/VB3中的白细胞计数又分为炎症性（Ⅲa）和非炎症性（Ⅲb）两个亚型，两者的区别在于前者WBC数量升高，而后者的WBC在正常范围之内[6]。

2 Ⅲ型前列腺炎的病因与发病机制

Ⅲ型前列腺炎的病因及发病机制复杂，学术界存在着广泛争议。多数学者认为与病原微生物感染、排尿异常、尿液刺激、焦虑情绪及心理因素、局部神经内分泌失调、免疫反应异常、氧化应激和盆腔相关疾病等因素有关[7]。另外，不适当的性生活、酗酒、长期食用辛辣食品，过度劳累、盆底肌肉长期慢挤压等也是CP/ CPPS的诱因，这些诱因可引起前列腺长期充血，机体抵抗力下降或特异体质，从而诱发本病。其他因素如包皮过长，导尿等医源性损伤也可能引起Ⅲ型前列腺炎[8]。

3 Ⅲ型前列腺炎的诊断

诊断前列腺炎时，应详细询问患者发病经过，疼痛或不适症状的部位及特点，了解既往治疗和复发情况，评估疾病对患者生活质量的影响程度。由于CP/CPPS的临床表现具有很大的个体差异，症状及体格检查缺乏特异性，与其他类型很难区分，故其诊断的主要依据为临床表现结合辅助检查。

3.1 临床症状 ①疼痛，多表现为骨盆区域、会阴（睾丸和肛门之间以及周围的位置）、阴茎、肛周部、尿道、股内侧、腰骶部等部位的疼痛不适；②排尿感觉异常，可以表现为改变及尿道分泌物，如尿急、尿频、尿痛（可以是排尿时尿道的疼痛不适，也可以表现为不排尿时尿道的疼痛不适或者是射精后尿道疼痛）、夜尿频多、排尿不畅或尿道灼热，尿道口“滴白”等；③性功能症状，如勃起功能障碍、早泄、射精痛、精液质量下降等；④精神方面的症状，如情绪焦虑、烦躁失眠、紧张、情绪低落、记忆力下降等。我国目前以NIH-CPSI评分作为前列腺炎症状评估的主要标准[9]。NIH-CPSI评分体系主要包括三部分内容：第一部分评估疼痛的性质、特点和程度，第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，第三部分评估对生活质量的影响。有研究表明，此评分系统科学的反映了患者的临床症状及疾病对其生活质量的影响程度，能很好的将治疗前后的变化进行对比，评价疗效。

3.2 体格检查 诊断前列腺炎应重点针对泌尿生殖系统进行体格检查，如骨盆区域是否有疼痛或不适、阴茎、睾丸、精索等是否异常。

Ⅲ型前列腺炎最简便的方法是直肠指诊检查前列腺，通过检查前列腺的形态、硬度、大小、有无压痛及结节，而进行初步诊断和筛检。同时可以按摩前列腺，检查EPS的性状和成分变化。

3.3 前列腺按摩液（EPS）检查及实验室检查 常规显微镜检下，正常的前列腺按摩液（EPS）中W BC＜10个/HP，整个视野可见均匀分布的卵磷脂小体，pH 6.3～6.5，未见或偶见红细胞和上皮细胞。有学者指出，一般情况下WBC超过10～20个/HP即为增高，当EPS中含有过多的W BC及巨噬细胞时，表示前列腺已经发生感染[10]。当在EPS中检测出细菌、霉菌及滴虫等病原微生物时，则提示前列腺被这些病原体感染。

实验室检查包括“四杯法”和“二杯法”。其中，四杯法是由Meares和Stamey于1968年提出的，其方法是依次收集患者的前列腺液和分段尿液分别进行分离培养以定位诊断病原体感染部位，区分男性尿道、膀胱和前列腺感染。二杯法是由一些学者最近提出的方法，通过采集前列腺按摩前中断尿和按摩后初尿作培养和常规镜检，前者定位膀胱情况，后者则反映前列腺情况。四杯法被认为是前列腺炎诊断的“金标准”，但由于二杯法简单、便捷且结果准确，在实际的临床工作中已经取代四杯法。

3.4 免疫学检查 正常人前列腺液中存在着一定量的IgG和IgA。不同类型的前列腺炎EPS中IgG和IgA数量改变及维持时间不同，故可以依据免疫学改变来帮助诊断前列腺炎和评估疗效。有研究表明，CP/CPPS患者的前列腺液免疫抑制因子（IAP）在前列腺液中的含量明显较血清低，故检查IAP对CP/CPPS的诊断和疗效判定中有一定的临床意义。

此外，前列腺特异抗原（ prostate2specific antigen，PSA）水平与前列腺炎也有密切关系，它是一种由前列腺组织产生的丝氨酸水解酶，具有类血管舒缓素样作用。在正常状态下，一定浓度的PSA存在于男性精浆内，它可以被血液吸收进入循环系统，所以正常男性血清中可以含有少量的PSA，一般浓度≤3.5mm ol/L。研究发现前列腺炎时血清中PSA水平明显增高，经过治疗后呈现一个下降趋势[11]。

3.5 B超检查 B超尤其是经直肠超声（tran srec ta l u ltrasound，TRUS）被广泛应用于诊断前列腺疾病[12]，它根据前列腺大小、形态有无变化，包膜有无增厚及内部回声有无改变，来诊断是否患有前列腺炎。TRUS诊断慢性前列腺炎的标准：前列腺正常大小或增大，内腺回声减低，部分病例内外腺交界处见增强斑状回声（钙化）。B超诊断并不是前列腺炎确诊的金标准，只能作为诊断和治疗的辅助依据。

3.6 尿动力学检查 尿动力学检查主要是明确逼尿肌、括约肌功能失调所引起的前列腺尿道压力的改变，如后尿道有无神经肌肉障碍及高压，有无尿道功能性梗阻、逼尿肌一括约肌协同失调等情况存在。有研究表明，慢性前列腺炎在尿动学方面表现为最大和平均尿流率下降，逼尿肌一括约肌协同失调、排尿期间出现后尿道高压[13]。

3.7 其他检查方法 如PCR技术检测病原体、内毒素定量定性检测、尿常规、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查、X射线断层扫描、核磁共振以及精神心理评估等[14]，但由于特异性不高、操作繁琐、价格昂贵、有创性检查增加患者痛苦等原因而在临床上无法得到推广应用。

3.8 鉴别诊断 CP/CPPS缺乏明确的、特异性的诊断标准，临床上应与可能引起骨盆区域不适和排尿感觉异常的疾病进行鉴别诊断，包括睾丸附睾和精索炎症、膀胱疾病、性病、前列腺增生、肿瘤、结石及结核、腰椎病、神经病变等。

4 治疗

应根据具体情况制定治疗方案，有些患者不需要治疗即可症状消失。该病治疗目标主要以缓解不适、消除排尿异常症状和改善患者生活质量为主。

4.1 一般治疗 对患者加强健康知识科普教育、心理和行为辅导，缓解对前列腺炎的过分关注，消除焦虑情绪。患者应注意饮食，多饮水，忌酒及辛辣刺激食物；适当加强体育运动，尤其是加强盆腔肌肉的锻炼，避免长期憋尿、久坐，注意保暖，预防感冒。热水坐浴对于慢性前列腺炎非常有好处，有助于缓解疼痛症状。

4.2 药物治疗

4.2.1 抗生素 对于细菌性前列腺炎抗生素的疗效确切，但Ⅲ型前列腺炎属于非细菌性慢性疾病，多为其他病原体如支原体、衣原体等感染引起，在临床上仍主张应用抗生素[15]。对于Ⅲa型前列腺炎患者多经验性的使用抗生素，推测导致该型炎症发生的是某些常规培养阴性的病原体，然后根据疗效来决定是否继续应用抗生素。当患者的临床症状有明显缓解时，才建议继续抗生素治疗，否则停药。而对于Ⅲb型患者一般不使用抗生素治疗。

4.2.2 α-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂对CP/CPPS具有确切的治疗效果，它能使紧张的膀胱颈和前列腺组织松驰，从而使后尿道压力降低，消除梗阻，避免尿液返流及对下尿路的刺激，从而缓解排尿异常症状及疼痛[16]。常用的α-受体阻滞剂主要有阿夫唑嗪、萘哌地尔、多沙唑嗪、坦索罗辛和特拉唑嗪等，必须根据患者的具体情况选择合适的α-受体阻滞剂，由于该类药物会产生眩晕和体位性低血压等不良反应，在治疗过程中应密切观察。一般情况下，α-受体阻滞剂用药至少应在12周以上，当它与抗生素合用治疗时，合用疗程不应少于6周。

4.2.3 非甾体抗炎镇痛药 目前，非甾体抗炎镇痛药是缓解Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其目的主要是对症治疗，缓解骨盆区域及会阴部等部位疼痛和排尿的不适感。保泰松、布洛芬、消炎痛、芬必得、非普拉宗等为常用的非甾体类抗炎药。有研究表明，使用非甾体类抗炎药非普拉宗与泌尿灵联用治疗CP/CPPS，能有效缓解相关症状[17]。

4.2.4 植物制剂 在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中，植物制剂的治疗作用已经得到越来越多的关注，是一种可选择性的治疗方法。植物制剂是来自于花粉类与天然植物的提炼物，它具有广泛的药理作用，如非特异性的消炎、清除水肿、调节逼尿肌与括约肌的协同作用，缓解盆底肌痉挛等。常用的植物制剂有：普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。依据患者的具体情况来选择合适的植物制剂，确定用法用量，由于其不良反应小，一般一个疗程至少在一个月以上。

4.2.5 其他药物 对于伴有尿频、尿急和夜尿等膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB），但没有尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗[18]。对合并抑郁、焦虑等情绪的慢性前列腺炎患者，应根据病人实际情况，边对症治疗前列腺炎，边给病人服用抗抑郁及抗焦虑的精神类药物。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状，又可缓解身体的不适与疼痛。但由于药物的不良反应，临床应用时须格外注意其处方规定。常用的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、苯二氮革类药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。临床上用别嘌呤醇治疗伴有前列腺尿液返流的Ⅲ型前列腺炎，其依据是此类患者前列腺液中尿液pH水平明显升高，而别嘌呤醇可以使尿酸水平下降，从而缓解前列腺炎的疼痛症状。在中医方面，一些清热利湿、活血化瘀和利尿通淋的中药对于前列腺炎的症状缓解效果明显。

4.3 其他治疗

4.3.1 前列腺按摩 在病程的进展中，慢性前列腺炎可以出现前列腺导管梗阻，组织炎症机化，瘢痕形成，炎症和阻塞进一步加重。通过前列腺按摩可以软化前列腺，促使其排空。既可以缩小前列腺的体积，有利于改善症状，又可以增加前列腺导管的通透性，有利于前列腺腺泡内炎症坏死物质加速排空，改善前列腺的局部血液供应，使药物更好地渗入到前列腺组织内充分发挥药理作用，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状。

4.3.2 生物反馈治疗 慢性前列腺炎患者普遍存在盆底肌协同障碍或尿道外括约肌过度紧张。利用生物反馈合并电刺激治疗可使松弛盆底肌肉组织，协调协同障碍，并松弛尿道外括约肌，从而明显缓解CP/CPPS的排尿症状及疼痛不适。此疗法属于无创性治疗，要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与。

4.3.3 物理治疗 其原理是利用微波、射频等物理手段所产生的热力作用，改善前列腺的局部循环供应，加速新陈代谢，疏通前列腺导管，增加腺泡和腺管的通透效率，有利于炎症坏死物质加速排空和清除水肿、松弛盆底肌肉紧张，明显缓解患者症状；前列腺组织和膀胱颈等处的α-1A受体可以被热力破坏和阻断，直接使前列腺基质内的平滑肌变性坏死断裂，从而使后尿道阻力降低，消除尿液反流，缓解刺激症状。但由于微波热疗对前列腺组织具有较大的损害作用，不宜将其作为第一线的治疗方案。目前临床上使用较多的是经直肠多功能前列腺治疗仪，它具有多种功能如：旋转磁疗、红外线热疗、振动按摩等，它能加速前列腺局部的血液循环，利于前列腺引流、排空，增强白细胞吞噬功能，促进炎症的吸收及瘢痕软化，改善前列腺症状[19]。

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