门脉高压大量腹水并腹股沟疝的临床治疗体会

张津玮

肝硬化发展到失代偿期，将有大约一半的患者产生大量腹水，腹水导致的门静脉高压常引发腹股沟疝，这时患者已不再是单一的腹股沟疝了，与肝硬化腹水有密切的关系[1]。肝硬化患者失代偿期的临床表现之一就是出现腹水，而肝硬化腹水患者合并腹股沟疝,临床治疗很困难，简单的腹股沟疝修补后常并发出血、腹水渗漏、疝复发、伤口愈合困难等手术并发症[2]。我院于2007年3月～2010年3月，共收治38例门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者，均采用非开放性处理疝囊加无张力疝修补术治疗，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2010年3月我院收治门脉高压大量腹水合并腹股沟疝住院患者38例，其中男性24例，女性14例，年龄25～72岁，平均年龄（46.8±8.3）岁。肝病病程6至22年，平均病程（10.8±4.2）年。术前肝功能Child-Pugh分级：A级14例，B级20例，C级4例。32例患者伴有不同程度的凝血障碍。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 采取加强营养、利尿、保护肝脏、纠正凝血功能障碍、纠正低蛋白血症、纠正代谢紊乱、感染控制、控制腹水等措施，以改善患者的体质，保护肝脏功能。

1.2.2 术中治疗 局部麻醉或硬膜外麻醉，重症用全身麻醉。采用非开放式处理囊加行无张力疝修补术，依据疝内环口大小选择适当大小的网状锥形疝环充填物或网状补片修补疝环,加强后壁，在精索的层面，腹外斜肌腱膜缝合,术中彻底止血,无活动性出血后依次关闭手术切口，手术后在腹外斜肌腱膜下置皮片，从切口引出，包扎伤口。

1.2.3 术后处理 使用抗生素预防治疗7～10天，继续保肝治疗，密切监测肝功能和肾功能的变化，10～12d天后拆线。保持大便通畅，监测腹水情况，通过腹部留置管排腹水，治疗并发症，继续使用抗病毒药物。

2 结果

2.1 手术效果 本组38例门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者经术前内科综合治疗后纠正了低蛋白血症，改善了凝血功能，减少了腹水、降低了腹压, 所有患者均采用非开放处理疝囊加行无张力疝修补术，全部完成手术治疗，手术切口Ⅰ期愈合。

2.2 手术并发症 本组术后3例出现手术切口疼痛和异物感，2例出现手术切口血肿，2例出现阴囊水肿，1例出现腹水渗漏，经对症处理后均得到缓解。

3 讨论

早诊断、早治疗是门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的治疗原则，但是当出现门脉高压大量腹水合并腹股沟疝时患者门静脉侧支循环的静脉壁已经比较脆弱，手术过程易引发大出血。传统手术需要打开疝囊，大量腹水外流，破坏了腹腔内的平衡环境，甚至可能会出现肝性脑病，所以传统手术风险很高。因此，临床医生往往选择保守治疗[3]。我们的体会是依据术前Child-Pugh分级高低确定治疗方案，Child-Pugh分级为A和B者早期手术治疗，C级者应先进行全面的综合治疗，肝功能达到A级或B级时再采取手术治疗。对于出现大量腹水、凝血酶原时间延长、严重的低蛋白血症的患者应特别小心。应先采取内科治疗措施保肝、利尿、控制腹水、纠正凝血功能障碍等综合措施，以配合在最大程度的改善肝功能，再行手术来降低手术风险。

手术过程中，内环的修补和内部薄弱部分的处理是决定成败的关键[4]。肝硬化患者腹水生成，腹压增加和腹股沟疝的反复突出腹横筋膜已经非常薄弱松弛，内环显著扩大，甚至出现部分残缺[5]。我们采取局部麻醉或硬膜外麻醉，非开放性处理疝囊，达到了保护患者腹腔内环境平衡的目的，然后行无张力疝修补术。使手术本身对患者造成伤害降低到最小，大大降低了手术风险，提高了手术的成功率。本组患者均能顺利完成手术，手术切口Ⅰ期愈合。术后3例出现切口疼痛和异物感，2例出现伤口血肿，2例出现阴囊水肿，1例出现腹水渗漏，可能与肝硬化导致的凝血功能障碍有关，经对症处理均能缓解。

总之，对于门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者，采用术前内科综合治疗，纠正了低蛋白血症，改善了凝血功能，减少了腹水、降低了腹压后，采用非开放性处理疝囊加行无张力疝修补术，是治疗门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的有效手术方法。

[1]王伟.门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的外科治疗[J].医护论坛,2010,7(22)：237-234.

[2]张进峰.门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的外科治疗体会[J].中国实用医药,2010,5(36)：36-37.

[3]朱健.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床比较[J].临床外科杂志,2005,13(2)：91-93.

[4]杨景峰.平片无张力修补术治疗腹股沟疝106例临床分析[J].中国现代医生,2009,47(14)：34-35.

[5]黄建.腰麻和硬膜外麻醉下腹股沟疝无张力修补手术的比较分析[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3)：312.