双吻合器在低位直肠癌的应用

刘扬

随着对生存质量要求的不断提高，低位直肠癌的保肛问题也日益受到外科医生的关注。近年来，随着吻合技术的提高及吻合器（double-stapling technique，DST）的广泛应用，使相当一部分低位直肠癌患者得以保肛手术，并获得了良好的疗效。而双吻合器的问世提高了盆腔内行低位吻合的成功率，扩大了保肛的范围[1]。我院从2003年1月～2009年3月间采用双吻合技术为126例低位直肠癌患者成功保肛，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组126例患者中，男性58例，女性68例；年龄32～81岁，平均58.6岁；肿瘤距肛缘4～8cm，术中见肿瘤均位于腹膜返折处或腹膜返折以下。

1.2 术后病理资料 Duke's A期26例，Duke's B期28例，Duke's C期61例，Duke's D期11例，病理分型为：低分化腺癌24例，中分化腺癌86例，高分化腺癌12例，乳头状腺癌1例，粘液腺癌3例（其中1例为家族性），肿瘤距下切缘1.5～2.8cm，吻合口距齿状线距离2.0～4.0cm。所有标本切缘均未见癌。

1.3 器械资料 选用美国强生公司器械，包括圆形吻合器（PROXIMATE Circular Stapler）、关节头直线型闭合器（PR0XIMUlTE Access 55）、线型切割闭合器（Endo—GIA45）和荷包钳。

1.4 手术方法 手术操作遵循全直肠系膜切除术（TME）和保留盆腔自主神经术操作原则，锐性完整分离肿瘤所在直肠肠段及直肠系膜至肛提肌水平，在距肿瘤上缘10cm以上切断，并在肿瘤下方足够切缘处（1.5～3.0cm）上弧形切割闭合器，击发切割闭合器移去标本送病检。在近端结肠用荷包钳做荷包缝合，置入吻合器抵钉座并收紧荷包线；扩肛后将圆形弯管吻合器置入肛门至远端直肠闭合端，在线形闭合端前方旋出尖端，并将线形吻合钉绕中心接合杆缝叠入吻合器切除范围，然后将近端结肠上的抵钉座与吻合器接合后，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。

1.5 术后处理 术后行肠外营养，肛门排气后拔除胃肠减压管；术后5天进全流质食，7天进半流质食，术后7～9d患者若无发热及腹痛，引流量及性状无异常可以拔除吻合口旁引流管。

2 结果

本组126例患者直肠闭合及吻合均成功，术后切缘病理均未见癌细胞浸润，术后发生吻合口漏5例（4%），其中4例经保守治疗治愈，1例经手术治疗治愈，无围手术期死亡病例。患者术后早期，大便（5～8）次／d，3个月后（2～3）次／d。随访118例，随访时间9～65个月，平均42个月。盆腔复发5例（4%），腹腔广泛转移1例（0.8%），肝脏转移7例（5.6%），吻合口局部复发1例（0.8%），术后25个月再次行Miles术。

3 讨论

双吻合技术最初由Griffen等[2]首先报道，闭合器的应用可使远端直肠的处理更简单便捷，而且只要病情允许可做得更低、更接近肛侧，如此可为更多的低位直肠癌患者提供保肛的机会，低位保肛术保留了肛直肠环的完整，使患者术后能维持基本正常的排便功能

3.1 双吻合器的优点 近年来，大宗病例研究表明：腹膜返折以下直肠癌的淋巴扩散最主要是向上方，只有高度恶性或晚期癌灶上方淋巴管有癌栓时才逆向下方转移，直肠癌下切缘的安全距离是2cm。双吻合器技术的运用，为外科医师提供了在狭小而深的空间闭合直肠残端的便利，使低位直肠癌或肥胖健壮、骨盆较小的患者的操作得心应手，且可以更靠近肛门侧，方法简单可靠[3]，超过了直肠癌前切除手法低位吻合的极限，扩大了保肛手术的范围。且吻合口牢靠，口径大小一致，不易出现吻合口漏及狭窄，能缩短手术时间，术后患者恢复快。

3.2 吻合口漏的防治 超低位直肠癌保肛手术后最主要的并发症是吻合口漏。双吻合器吻合法除了能显著提高低位直肠吻合术的成功率外，还可以明显降低术后吻合口漏的发生率[4]。采用双吻合器吻合法术后吻合漏发生率在不进行预防性造口的情况下，文献报道为3.8%～8.3%[5-6]。本组126例，术后发生吻合口漏5例（4%）。同缝制荷包相比，直线型闭合器一次性闭合远端直肠，减少了开放缝合时可能引起的污染，而且减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，从而有效地预防了这些可能引起吻合口漏的潜在因素[7]。吻合口漏的发生与吻合口张力、血运及肠道清洁有关，主要因素有：（1）在术中，一定要避免吻合口处有张力。术中肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等引起吻合口局部血运不良。（2）各种与双吻合器械有关的问题发生率6%，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织、经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠。（3）直肠癌前切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。（4）使用吻合器操作不熟练，如退出吻合器的角度或力量不当，肠腔小而使用的吻合器口径过大等。吻合后切割圈不完整或中断或未切断强行退吻合器撕裂吻合口再修补，也是造成吻合口漏的原因之一。发生吻合口漏后一般经局部冲洗，通畅引流，加强营养支持，均能治愈。本组术后吻合口漏5例，其中4例经保守治疗治愈。

3.3 吻合口狭窄 另一个常见并发症为吻合口狭窄，发生率最高可达28.5%[8]，吻合口狭窄的主要原因是术后发生了吻合口漏，愈合后吻合口周围疤痕组织增生、收缩、导致狭窄[9]。我们的体会是：只要选择合适的吻合器，术中精细操作，减少术后并发症的发生，可降低狭窄的发生率，术后早期扩肛也有利于狭窄的预防。

应用双吻合器明显提高了低位直肠癌保肛手术成功率，同时局部复发率、术后吻合漏发生率并未增加，术后肛门功能方面明显优越，应用双吻合器既可以提高患者的生活质量，又达到了切除肿瘤根治性目的，是一种安全、可靠的手术方法。

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[4]王爱光,蒋林哲.双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].当代医学，2009,15（25）：63-64.

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