低位直肠癌低位前切除保肛术分析

胥广才

低位直肠癌低位前切除保肛术分析

胥广才

目的探讨低位直肠癌行保肛术的可行性。方法对1999年12月～2000年12月间收治的26例低位直肠癌患者进行低位、超低位保肛术。结果所有患者手术过程进展顺利，术后随访肛门优良率达92.3%，肿瘤术后局部复发率为11%，3年存活率为88.2%，5年存活率为69.5%。结论低位直肠癌行低位、超低位保肛术是可行的。

低位直肠癌；前切除术保肛

直肠癌术后局部复发始终是临床中最棘手的难题之一。手术切除范围不合理，尤其是肛侧肠管切除长度不够，是目前学术界公认的导致病人术后复发及转移的重要危险因素。直肠癌按癌肿位置分为高位、中位及低位直肠癌，分别距肛缘10cm以上、7～10cm及7cm以下，而距肛缘5cm以下的直肠癌又称为超低位直肠癌，对这一部位的直肠癌实行根治并保留肛门的手术称为超低位直肠癌保肛术[1]。我院1999年12月～2000年12月间共收治26例低位直肠癌患者，对其进行低位、超低位保肛术，效果较好，现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院收治的26例低位直肠癌患者中，男14例，女12例；年龄30～78岁，平均55.2岁；住院后经结肠镜和病理临床检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛缘5～8cm，平均为5.6cm。按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型，以溃疡型居多，共17例；隆起型9例。病理分型中，高分化腺癌8例，中分化15例，低分化3例。

1.2 方法

本组低位、超低位切除吻合分别为15例和11例。手法吻合19例，吻合器吻合7例。骶前放置引流14例。本组有3例术前曾接受放疗，全组均行术中、术后辅助化疗，7例加用术后辅助放疗。

2 结果

所有患者手术过程顺利，无手术死亡及严重并发症发生。术后临床病理分期中DukesA期7例，B期16例，C期3例。术后大便次数每日1～2次11例，占42.3%；3～4次13例，占50%，＞4次者2例，占7.7%。本组随诊5个月～11年，平均5.5年。6例已死亡，其中4例死于盆腔转移（其中3例同时盆腔复发），l例死于肺转移，l例死于心脏病。按Parker制定的标准，术后肛门功能优良率92.3%。肿瘤术后局部复发率为11%，术后3年和5年存活率分别为88.2%和69.5%。

3 讨论

3.1 术前评估

早期直肠癌无明显症状要靠检查发现，某中年男性，反复便血，一开始认为是湿热所致，该男子按有关说法，摘石榴树上的叶子煮水喝，“将两棵石榴树的叶子摘光了，还是便血”。最终，该男子被确诊为肠癌。大肠癌发病过程较长，完全可防可治，但由于早期无明显症状，不易被人发现。但到一定阶段，出现便秘、便频、便血等症状时，八成直肠癌被误诊，不是自己误判就是被医生误诊。有患者误诊后错误治疗半年以上才被发现，延误了病情。

据介绍，针对我国最常见的低位直肠癌，最简单易行的检查方法就是直肠指检，“举手之劳就能确诊”。近年来，随着手术技术的改进,吻合器等手术器械及术前新辅助治疗(术前放化疗)的应用，低位直肠癌保肛手术率显著增高。低位前切除或超低位前切除已成为目前常用的术式。但有关低位直肠癌保肛手术指征、术式选择、手术并发症防治等问题仍存在争议。

3.2 临床诊断

3.2.1 肛管直肠指诊 肛管直肠指诊可判断肿瘤位置大小、环周度、壁在性、大体类型、有无合并梗阻、肿瘤浸润深度及盆腔淋巴结转移状况。根据肿瘤硬度和可动性可分：黏膜内癌；黏膜下层癌；深肌层癌；肿瘤浸及其他脏器(前列腺、阴道、骶骨、盆腔壁)。

3.2.2 特殊检查 直肠腔内超声(EUS)判断肿瘤浸润深度和肠旁淋巴结有无转移,准确率为75%～85%；盆腔CT可以判断肿瘤有无浸透肠壁和其他脏器有无粘连浸润,盆壁淋巴结转移状况,准确率在70%左右；MRI对软组织分辨率高,可以判断肠壁周围脂肪浸润和淋巴结转移,明确肿瘤和血管关系；由于转移淋巴结5mm以下约占60%，癌转移肿大淋巴结难以和反应性增生炎性肿大淋巴结相鉴别。淋巴管内微小癌,结缔组织内微小浸润性癌结节，难以通过影像学鉴别诊断。必须结合术中具体情况决定保肛手术的适应性选择。

3.3 手术注意事项

3.3.1 病例的选择

保肛手术改善术后生存质量，首先,必须保证在根治肿瘤的前提下采用；其次，肿瘤在直肠的部位不应成为能否保肛的唯一标准，还应考虑肿瘤的分化程度及浸润范围等。操作时，于直肠残端后壁及两侧壁各上一把皮钳做结-直肠缝合，低位吻合可达到满意效果；在充分游离降结肠和脾曲后，或盆腔宽大的女性，或体形稍瘦患者，超低位吻合口亦无困难[2]。而吻合器吻合与手法吻合疗效无明显差别。双吻合器价格昂贵，操作不当，亦同样会发生各种并发症。本组超低位吻合11例，3例使用吻合器，手法吻合8例，其中6例为女性。

3.3.2 直肠系膜全切除

保证手术标本中的直肠系膜的完整无损，远端系膜切除离肿瘤不少于5cm，远端肠段切除离肿瘤不少于2cm。而直肠周围组织的充分清除亦为减少术后局部复发的关键。本组3例复发，其中2例为C期，分析其原因属于直肠系膜内复发，与没有按TME原则进行手术有直接关系。证实了直肠系膜切除不足和直肠周围组织清除不充分是术后局部复发的主要原因之一。

3.3.3 术后局部复发

TME操作原则对于提高手术疗效，降低局部复发率和提高术后生活质量有重要意义。但TME并不能防止局部复发，因为局部复发还与患者的病程密切相关。分期越晚，复发率越高。如能辅以综合治疗可将局部复发率降至最低限度。本组26例均辅以术后化疗，7例辅以放疗，4例加用术后介入治疗。由于直肠癌术后3年内复发的几率最高，且常仅限于局部而无远处转移，多有再次手术根治机会。

众所周知，长期以来，Miles术（腹会阴联合切除术，需行永久性腹壁造瘘）是低位直肠癌手术治疗的“金标准”，其依据主要有两点：一是达到了根治目的，二是传统技术无法完成直肠吻合。随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也越来越高，不但要求根治，更要最大限度地保留肛门和功能。与之相对应，手术目标由单一的“根除肿瘤、挽救生命”变为“既挽救生命又保存功能”，也就是从原来追求“生命”变为“生命+生存质量”的双重目标。近20年来，国内外经过大量的临床病理学研究和大量的随机对照临床资料的远期观察结果，明确了两个观点[3]：（1）直肠癌远端的切除长度＞2cm就已经足够，（2）符合保肛手术适应症的低位直肠癌不会因为施行Miles术而增加其5年生存率。换言之，只要手术适应症掌握恰当，保肛或Miles术并不是低位直肠癌远期效果的影响因素。近半个世纪以来，在外科处理低位直肠癌中，最大的进展之一就是吻合器的发明和使用，特别是1980年以后,Knight和Gfiffen发展了双吻合技术以及Moran和Docherty等的三吻合技术，它不但减少了外科医生的工作强度，提高了效率，更为重要的是使得保留肛门括约肌的直肠癌低位前切（LAR）和超低位前切（ULAR）成为了可能，提高了病人术后的生活质量。

[1] 曾家耀.低位直肠癌保肛术的临床研究进展[J].广西医学,2004(12):102-104.

[2] 郑才勇,聂洪刚,吕建,等.保肛术治疗低位直肠癌21例临床分析[J].西部医学,2006(1):78-80.

[3] 陈利生.低位直肠癌保肛术的手术原则、方式及评价[J].大肠肛门病外科杂志,2004(4):63-65.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.025

225001 江苏省扬州市第一人民医院 (胥广才)