构建社会转型期医疗秩序的途径探讨

吕宜灵 何荣

社会转型就是由传统社会向现代社会发展与成长的过程，其表现为社会秩序的重新构建。建立和谐与稳定的社会秩序，是人们努力追求的目标。而今随着医学的不断进步和人们生活水平的不断提高，“医”、“患”本成为和谐社会中的和谐音符。可是近年来大量的医疗纠纷报道、医疗中的民怨使我们却没有看到这美好的一面。医患矛盾尖锐、看病难看病贵等问题已成为我国民生反映最强烈、最突出的问题之一。

1 社会转型期我国医疗失序现象

医疗失序，通常是指在医疗行为中，作为规范医疗行为的规范或者缺失，或者缺失有效性，不能对社会生活发挥有效的调节作用，从而在医疗的个个层面中表现出混乱状况。随着我国社会由计划经济体制向市场经济体制的转型，医疗秩序也受到了前所未有的挑战和冲击。出现大量医疗失序现象，概括如下。

1.1 过度追求医疗技术，而忽略了生命的质量和意义[1]

随着科学技术的不断发展，现代医学也随之发展和提高，如器官移植、人工授精，同时大量的先进的医疗仪器应用在临床实践中，如核磁共振、CT成像等等，满足着人们对医疗技术的不断的需求。可是，在医学科学突飞猛进地发展和运用的同时，医生受传统“生物医学模式”根深蒂固的影响，忽略了病人的心理、情绪和感受，过分依赖药物，手术和高新的医学技术，而忽视了人的社会性，忽视了人生命的质量和意义。

1.2 制度的不完善，出现了医疗行为失范等情况

医生作为医疗行为的主体，受医疗机构自身利益的影响，盲目追求经济利益，过度医疗的滋生蔓延，增加了病人的负担，浪费了医疗卫生资源。这些过度医疗服务使医院和医生获得了额外的经济利益，但却导致患者及社会医疗费用的浪费，导致了医疗秩序的混乱，及对健康机体不必要的损害。同时，大量存在着各项医疗制度、诊疗常规不规范、不落实，甚至出现多处违章的问题，导致医患纠纷不断增加。

1.3 社会职业伦理教育的弱化，医学教育缺乏人文素养

公元前四世纪，不足500字的《希波克拉底誓言》基本上确立了作为一名医生应该如何对待病人的道德原则。这虽然不是制度性的要求，却作为一种医疗界的道德律令被广泛接受，这背后的另外一层含义是，医生不仅要是专业人，而且还必须是道德人。

可是在现实社会中，我们看到的却是由于受到经济利益的驱使部分医生职业伦理弱化；医学院校在经济利益的驱使下，大量扩招医学生；医学教育重技能的培训而轻人文素质的培养，使部分医务人员在注重利益与疾病的情况下，忽略了自身的职业伦理道德。

1.4 资源分配失衡，医疗不公平现象仍然存在

我国正处在社会转型时期，出现了一些不公平的现象，同时也有了公平的呼声。公平问题涉及到各个领域，医疗卫生方面的不公平问题，主要表现在城乡之间享受医疗卫生的公共资源不平等等方面。目前，全国的医疗资源80%在城市、20%在农村，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗，只好奔大城市大医院，从而直接导致了大医院看病难、小医院无生源的问题。

2 构建适应社会转型的医疗秩序的意义

重新构建适应市场经济需要的医疗秩序，并通过相应的机制保障来实现新的医疗体系秩序状态，是一个与社会的方方面面有着千丝万缕联系的复杂过程，是一个相对简单到复杂，相对落后到先进，相对不足到完善的演化过程。由于医疗关系到每一个人的生老病死，联系着千家万户，因此，建立一个良好的医疗秩序对构建和谐的社会有着十分重大的意义。

2.1 新的医学目的的需要

医学目的（goals of medicine）是一个多层次、多侧面的理论概念，是特定的人类群体或个体在一定历史条件下对医学的需求，是人类希望通过医学所达到的目的[2]。届于医学的巨大成功，使医学的发展走入了困境之中。面对传统的“治愈疾病，避免死亡”的医学目的，带来了社会的尴尬。重新考虑医学目的，确定医学目的与社会目的的结合点，提出了新的医学目的：即预防疾病和损伤，促进和维持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；对有病的人照料和治愈，照料那些不能治愈者；避免早死，追求安祥死亡[3]。由此可见，医学的目的在终极意义上应体现为创造幸福、规避或减轻身心痛苦，回归人性应有的和谐。

2.2 人们身体健康的基础和保障

靳内·杜博斯（Rene DuBos,1981）认为：“健康可以看成发挥功能的能力”。由此看，健康是任何个体或社会充分发挥其功能的必要前提。世界卫生组织（WHO）认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由此我们可以看到，人们对健康内涵的理解早已摆脱了以往单纯的生物学意义，形成生物—心理—社会新的科学体系。

随着人们对疾病、生命、健康等概念的理解和认识，医学模式也转变为“生物-心理-社会模式”，医学的关注点从病转向人，对人生命的人文关怀，强调人的尊严和价值。在这种模式下的医疗活动，就要求医护人员以人道的精神对待患者的生命与健康、权利和需求、人格与尊严的关爱和关注，对于患者来说，是以“疾病的人”的而不是以“人的疾病”的面目出现。

2.3 实现公平医疗的需要

医疗公平性指，“健康是基本人权”即每个公民无论其年龄、性别、种族、地域、地位的差别都有享受基本医疗卫生服务的权利。公平的健康权是人权的重要组成部分，社会必须给每个公民基本的生存和发展机会，避免一部分公民陷入绝对的贫困和健康被剥夺状态。保障公民公平享有基本健康权益，也是一个文明国家最起码的政府责任。

构建社会主义和谐社会的根本保障是维护公平正义。建立合理的医疗卫生配置(或者分配)利益的规则，不偏不倚，没有偏私，是人类追求的理想目标，也是社会制度的首要价值。

3 构建新的医疗秩序之探讨

3.1 构建医疗法律制度秩序

法律秩序根据《牛津法律大辞典》的解释，“法律秩序是从法律的立场进行观察、从其组成部分的法律职能进行考虑的、存在于特殊社会中的人、机构、关系原则和规则的总体。法律秩序和社会、政治、经济、宗教和其他的秩序并存。它被当做是具有法律意义的有机的社会。” 因此，法律秩序就是由法律规则所体现的、防止社会混乱的、作为结果的一种理想的社会秩序形态。

在社会历史发展的一般时期，医疗卫生行业的社会规范都预先由社会设定，医疗行为一般都由相应的行为规范予以规定，限制在一定的活动范围之内。但在社会转型时期，由计划经济转向市场经济，人们的价值观与社会行为方式也随之发生了变化，产生了许多新的价值观和行为方式。这些新的价值观和行为方式超出了原有的社会规范的约束范围，因而出现了所谓的“规范真空”、“控制失灵”等情况。即原有的社会规范正在逐渐失去约束力，不再具有引导与制约社会价值观与社会行为的功能，而与新形势相适应的社会规范尚未建立或虽已建立但无相应约束力，出现社会规范失去控制作用的状况。当然，虽然无论是“规范真空”，还是“控制失灵”，都对原有的社会秩序起着扰乱和破坏作用，同时，也对新型的社会秩序起着催生作用。

加快制度的建设，用制度和法律来规范医患行为。必须加强医护人员技术和职业道德培训，增强其法制观念。在细微之处，充分尊重患者的知情权、履行治疗告知的义务，提倡诚信服务，增强医患沟通。在医疗费用、医疗质量环节规范操作，患者也要理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差，尊重事实和法律。在此基础上，建立和谐的医患关系，才是化解医疗纠纷的关键。

3.2 构建合理的医疗卫生体系

从中国目前的情况出发，分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。基本医疗服务主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。非基本医疗需求属于私人消费品，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。公立与私营医疗机构相辅相成，各司其职，为居民提供了较高水准的全面医护服务。

另外，发展以社区、病人和自我保健知识为本的一体化医疗服务体系，通过电子医疗资讯系统把各级医疗机构衔接起来，促进彼此的沟通和提供系统性的连贯服务。一线医疗服务充分发挥作用，将大大降低对二线医疗服务，即医院治疗和住院服务的需求，有效地降低整体医疗开支。改善目前过度依赖大医院提供从感冒到心脏搭桥手术的“大而全”服务，解决民众普遍反映的“看病难”问题。

3.3 加强医务人员职业伦理教育

职业伦理是某一职业的从业者对具有总体性的社会伦理和社会主导价值观的遵循。其存在的必要性恰恰在于着力解决职业领域内的伦理失范和价值混乱问题。职业伦理的建设过程，无非是要明确每个行业和岗位上从业者的名与分的统一。名是行业和岗位，分是职责和义务。名分就是要求从业者须恪守其所在职业的行为规范和伦理准则。大多只是将医生看作是一项职业，而忽略医生职业背后的神圣性。

在西方医学界，《希波克拉底誓言》是医生职业伦理起源，它确立了作为一名医生应该如何对待病人的道德原则。如“我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。” 医患双主体之间的心理互动和行为互动方式，是人们之间伦理观念的体现。医学特定的社会职能使得在道德领域内，医者的医德起着主导作用。一个医务工作者的角色是否规范、适当，正是体现一个社会的医疗制度，医德医风状况的指标。

职业伦理的建设是一个复杂的过程，它需要医学教育者以身作则地教育与熏陶。真正让医学生体会到：医生不仅仅是一项职业，更要看到医生职业背后的神圣性。

3.4 建立相适应的医疗保障机制

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

我国自1994年开始进行多种形式的医疗保障制度改革，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）发布以来，陆续出台了系列文件完善医疗保险政策体系，这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。但届于我国人口老龄化问题、医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平较低，基础管理比较落后、医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位等问题，使得我国在医疗保障机制建立中仍存在不完善的地方。建立一个与社会发展相适应的医疗保障体系，满足人们的需要，也是构建医疗秩序的的重要任务。

针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以政府投入为主，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。但需加强监管，避免医疗浪费现象发生。

对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。同时，为了降低个人和家庭的承担风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险。

当前我国正处于社会转型的加速时期，其广度、深度和难度都是前所未遇的。面对社会中出现的医疗失序问题，我们只有以积极的态度面对问题和冲突，并采取措施构建一个新的、适应社会发展和需要的医疗秩序，那么现阶段出现的不和谐的医疗纠纷、“看病难”“看病贵”等现象才可能成为我国医疗卫生事业发展过程中的一段插曲。

[1]吕宜灵.社会转型期医疗行为失序现象的分析[J].中国社会医学，2009（6）：347-348.

[2]刘虹,张宗明,林辉.医学哲学[M].江苏：东南大学出版社,2004：131.

[3]杜治政.守住医学的疆界[M].北京：中国协和医科大学出版社,2009：131.