病例—标本结合法在病理学实验考试中的应用初探

汪家文，刘应时 （佛山科学技术学院医学院病理教研室，广东 佛山528000）

病理学实验考试是病理学实验教学过程中的一个重要环节。传统考试多是以学生看大体标本和切片，写出其名称和 （或）病理变化、加以绘图说明的方式。考核往往只局限于对标本和切片的机械识记，不能充分考核学生利用掌握的知识分析问题、解决问题的能力，容易引导学生死读书本，思路狭窄，不能适应新形势下医学人材培养的需要。随着医学教育模式的转变，人们已尝试运用多种教学方式在病理学及病理实验学教学实践中，教学观念由单纯传授知识型向传授知识并重视应用能力培养型转变，因而考试方式也需要作相应的改革。我们近几年在本科生病理实验课的考试中采用病例—标本结合法考试方法，收到了较好的效果。

1 病例—标本结合法中病例的选择

根据病理实验考试的具体内容，选定病理案例。如要考核 “细胞和组织的适应与损伤”一节内容，因其里面含有 “肝细胞脂肪变性、肾小管上皮细胞水肿、心肌细胞水肿变性”等较为重要知识点，则可选定一可涵盖上述脏器病变的病例，并编写相应的讨论思考题，设定评分标准。比如有下述病例：

患者，女，26岁，2个月来间歇性泻水样便，近2天来病情加重，伴发热。体温39℃，神清，面色苍白，全身极度消瘦，肝右肋下3cm。经入院治疗病情有所好转，但全身情况差，食欲不振，其母要求输血，输血后半小时，患者因急性心力衰竭，抢救无效死亡。尸检发现：①肝脏：体积增大，包膜紧张，淡黄色，质软，切面有油腻感；镜下肝细胞内出现大小不等的圆形空泡，细胞核被挤到一侧；②肾：双侧肾苍白色，混浊无光泽，包膜紧张；镜下肾近曲小管上皮细胞体积增大，胞浆内充满粉红色细微颗粒；③心：心肌颜色变淡，镜下见心肌纤维肿胀，余无特殊。

问题：①患者的心、肝、肾可能出现了哪些损伤性变化？请写出其病变名称和相应大体标本的编号（12分）。②请画出患者肝脏发生的病理变化并加以简要描述 （HE，×400）（10分）。

2 考前准备

确定实验考核要求、考核范围及考试程序，并告知学生 ，以让学生有一定的准备，避免考试中出现慌乱。

2．1 考核要求及范围

考试时间：60min／大组，共两大组120min；考试内容：通过分析所给病例，观察5个大体标本：4个写出诊断名称，1个写出诊断名称和诊断依据；观察5张组织切片：3张写出诊断名称，1张写出诊断名称并绘图并标示病变特点，1张写出诊断名称和诊断依据。考核范围：①实验大纲规定所有需要掌握的大体标本。②实验大纲规定所有需要掌握的切片。

2．2 考场设计和监考教师安排

准备3个实验室：侯考室、切片室及大体标本室，切片室及大体标本室相邻或相隔不远，把侯考与考完学生、大体标本室与切片室考生有效分离，防止作弊。监考教师3位：考场外 （一般为走廊）、切片室及大体标本室各1位教师监考，其中大体标本室教师还负责掌握时间，提醒考生每隔1min进行轮换。

2．3 标本准备

准备切片1盒和透明玻璃缸装大体标本15个，标签及名称均不遮住。大体标本每3个为1组，同组标本为同一脏器或相似病变，以增加干扰程度。如考试题目中涉及 “肝细胞脂肪变性”这一大体标本时，则同组可添加 “肝细胞水肿”、 “门脉性肝硬化”两个标本作为干扰，同放一桌上，供考生选择。5张摆放有大体标本的课桌 “环绕型”摆放，方便学生轮换观察标本。切片为平时上课用切片，每张切片上标有编号，切片盒右边标有与编号相对应的病变名称。

3 考试实施

将全班学生分为候考和考试两个大组 （每个大组不得超过30人），候考组在侯考室自习侯考，考试组统一将手机等通讯工具上交，进入切片室按学号坐好，每相邻5个学号学生为一小组 （最后一小组人数不够以实际为准），依序同组列队去大体标本室寻找大体标本。实验员将上课用切片分发给学生，一人一盒。监考教师说明考试注意事项及纪律，分发试卷给学生，考试开始。阅卷15min，明确题意和问题，并初步确定题目中所涉及的大体标本切片名称，写在试卷相应位置。15min后，第一组考生带上试卷依序走出切片室去大体标本室寻找题中所涉及大体标本。在走廊的监考教师负责维护场外秩序，其余考生在原位利用显微镜观看相应切片，完成切片描述和画图部分题目。第一组考生进入大体标本室后，依序在摆有大体标本的课桌前坐好。大体标本室监考教师按下秒表，宣布大体标本室考试开始，每隔一分钟依序进行一次轮换，共轮换5次，一组考生大体标本室考试结束，依序经过走廊，回到切片室继续利用显微镜观看切片，完成切片描述或画图等题目。切片室监考教师指令下一组考生去大体标本室完成大体标本相关考试内容，依此类推，直到最后一组考生看完大体标本回到切片室，45min时间到，考试结束。监考教师收齐试卷后，考生依序走出考室。在走廊维持秩序的监考教师注意不要让已考学生和侯考考生进行任何形式的接触，监督考生全部离去后，引导侯考室考生进入切片侯考室，第二大组考生考试开始。

4 效果分析

笔者抽取我院2008级口腔医学1班和2班，分别作为试点班和对照班。两班病理学理论及实验课均由相同教师授课，试点班采用病例—标本结合考核法考核，对照班采用传统的直接看标本进行描述和绘图法考核。题型均包含病理诊断、病理变化描述、绘图并描述三种题型，考核总时间均为120min。对两个班的病理学实验考核成绩进行对比分析，试点班的考分为 （82．21±5．68）分，对照班的考分为（81．53±5．44）分，两者的成绩接近，经统计学分析，两班成绩没有统计学差异 （P＞0．05）。通过逐一对两组同学成绩与教研室平时掌握的情况进行比较，发现其与学生平时学习的认真程度和知识掌握程度基本相吻合。

5 讨 论

从试点班与对照班考试成绩来看，病例—标本结合法与传统考核法在学生考分上并没有统计学差异性，说明其与传统考核法一样，能够考查出学生对病理实验相关知识的掌握程度，达到考试目的［1］。此外，病例—标本结合法还具有自身的优点。第一，该法有效地克服了传统考试中机械识记大体标本和切片的不足，将孤立的标本和完整的病例有机地结合在一起，将病理学的知识与其他相关学科知识融会贯通，强调了病理学知识外在的实用性和其内在的连贯性，能使学生由被动地孤立识记知识变为主动地完整把握并应用知识［2］。第二，病例—标本结合法既充分利用病例具有真实性、实用性的特点，又结合了标本本身具有形象性、客观性的特点，既考核了其对标本本身的熟悉和掌握程度，又考核了学生分析问题解决问题的能力，将病人的临床表现和脏器的病理变化相联系，将大体标本和切片相结合，使孤立的标本与活生生的病人实例有机结合，考核全面，相比较传统的考核方法，具有自身的优势［3］。

当然，作为一种新型的病理学实验考核法，病例—标本结合考核法也存在一些问题。第一，操作繁琐。该法需要3位监考老师精力集中监考，做好切片室及大体标本室、小组及大组轮换过程中各个环节的监督工作。尤其是大体标本室的老师，每隔一分钟要提示轮换一次，工作量大，操作繁琐。第二，监考难度加大。该法要求3位监考老师在不同环节中保持高度认真负责精神，做好监考工作。一旦监考松懈，则考生可利用切片室、大体标本室、走廊等不同场所，通过向同一小组同学询问答案、侯考考生向已考完考生询问题目等方式进行舞弊。第三，对病例选择要求高。病例太容易，则不用看标本，所有题目都可直接通过阅读病例得出大部分答案，学生只要再去抄标本编号即可，达不到标本考核的目的。病例太难，引用临床方面知识过多，则学生不能利用已学知识来解答题目，失去考核意义。

总之，病例—标本结合考核法作为一种新型的病理学实验考核法，将标本和病例有机结合，有效地避免了传统考核中重简单孤立地机械识记、轻全面完整综合分析的缺点，有利于学生开阔眼界，拓展思路，着力强化其分析问题和解决问题能力的培养，达到以考促学，提高学生平时学习的积极性，加强掌握科学的研究方法，培养其理论联系实际的能力，不失为一种有益的探索［4-5］。对于诸如操作繁琐、监考难度加大、对病例选择要求高等存在的问题和不足之处，还需要在实践中不断探索，使之成为更科学、有效、成熟的实验标本考核模式，这将是下一步的思路和方向［5-7］。

［1］李擒龙，李青，闫庆国 ．病理学实习考核形式的改革与体会 ［J］．山西医科大学学报：基础医学教育版，2007，9（5）：529-530．

［2］刘莹，崔涛 ．病理学实验教学的改革与探讨 ［J］．继续医学教育，2007，21（35）：36-38．

［3］陈秋月，郭芳，曾思恩 ．提高病理学实验教学质量初探 ［J］．山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（4）：392-393．

［4］高利波，高洪，赵汝 ．动物病理学实验教学考核模式改革研究 ［J］．云南农业大学学报，2010，4（4）：82-85．

［5］苏红英，张白凌 ．病理学实验课多样化教学方法探讨 ［J］，福建医科大学学报：社会科学版，2006，7（2）：68-70．

［6］张金添 ．病理学病例教学法的探讨与评价 ［J］．山西医科大学学报：基础医学教育版，2009，11（2）：147-149．

［7］方唯意，刘真，王萍，等 ．关于病理实验教学中的几点思考 ［J］．湖南师范大学教育科学学报，2007，6（2）：115-116．