急诊抢救严重多发创伤109例临床体会

鲁振东

(江苏 徐州矿务集团第一医院急诊科 221131)

创伤是当今世界范围的普遍问题，是45岁以下人群的首要死因。多发创伤是指同一机械性致伤因素引起2个或2个以上解剖部位损伤，且至少有一处损伤是致命的［1］。严重多发创伤来势凶险，伤情复杂，伴随一系列复杂的病理生理改变，被视为独立的临床综合征，它不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。它的主要特点包括:(1)病情重，休克发生率高，低氧血症严重;(2)全身生理功能严重紊乱，处于严重应激状态，机体抵抗力下降，易发生感染和多器官功能衰竭，衰竭器官越多病死率越高;(3)漏诊率高，因创伤是多系统、多部位的，故早期症状不典型;(4)处理上的矛盾和困难等。现将我院急诊科2007年1月～2010年12月收治的109例严重多发创伤早期救治情况报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 本组109例中男86例，女23例，年龄2～78岁，平均33岁，其中18～45岁者83例，创伤程度均选取损伤严重度评分(ISS)≥16分，平均29分;从受伤到救治时间最短10min，最长达2h，平均37min，入院时收缩压＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa)并有休克者63例，另有17例处于休克的代偿期.

1.2 致伤原因及受伤部位交通事故包括挤压伤83例，坠落伤11例，刀砍伤9例，钝器打击伤6例.其中2个部位创伤40例，3个部位创伤43例，4个部位创伤19例，5个部位创伤7例。主要受伤部位为颅脑、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢。

1.3 诊断标准本组诊断严重多发创伤的标准是指同一致伤因素同时或相继造成2个或2个以上解剖部位的损伤严重程度按AIS90－ISS法评定［2］，全组均≥16分.其中16～25分45例，26～35分37例，36～45分11例，46～55分9例，＞55分7例，不包括同一解剖部位的多处伤或多脏器伤。

1.4 抢救措施 多发创伤的救治包括院前、院内两个阶段。

1.4.1 院前急救院前急救是多发创伤救治的重要环节，包括现场急救和安全转运两部分内容。现场急救首先快速评估现场的安全性，迅速将患者脱离险境并实施必要的隔离或警示。患者平放在地，适当暴露，快速评估生命体征，发现心脏停搏则立即进行心肺复苏。其余按照A(气道)、B(呼吸)、C(循环)的顺序检查，进行气道开放、人工辅助呼吸、开放静脉通路输液、伤口包扎止血、适当固定骨折、颈椎固定等措施。

1.4.2 院内急诊处理(1)通过生命体征的监测对伤情进一步评估观察意识有无，瞳孔大小;监测血压、脉搏，观看面色、呼吸节律、伤口位置，详查四肢活动度，腹部情况;了解病人的呼吸循环功能，快速判断出病情的紧急与危重程度。优先解决影响患者生命的紧急问题解除呼吸道梗阻，保证充分通气、换气，充分供氧，以防出现呼吸、循环障碍，并作好呼吸道管理，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸;开放性气胸封闭伤口并行胸腔闭式引流术。(2)迅速建立2条以上静脉输液通路(其中1条最好为深静脉置管)进行液体复苏，以恢复有效血容量，对无腹部脏器损伤及骨盆骨折者采用股静脉置管，若有上述情况者则选择颈内静脉置管;选择以晶体液与胶体液相结合的方法，选用液体为乳酸林格液或生理盐水和人工合成的羧乙基淀粉等，晶、胶之比为3:1～1:1。对于活动性出血患者则采用限制性液体复苏，确认出血已控制者则通常选用上述液体通过多条静脉快速输入;并备血，做好输血的准备。(3)再次评估 做扼要而有重点的检查以明确存在并须优先处理的危及生命的紧急问题，如做腹腔穿刺、头颅CT、床边B超等，尽快明确危及患者生命的问题，并给予相应处理;同时采取有效措施，早期防治ARDS及MOF。(4)各部位损伤的进一步处理决定手术处理的优先顺序，紧急手术治疗;特别危重而无法搬动者于急诊室床旁就地手术，手术采用最简单的方法进行止血、去除污染物、固定骨折，术后立即送ICU监护治疗。

2 结果

本组109例严重多发伤患者经急诊抢救，现场死亡9例，急诊室死亡7例;收入病房93例，入院后死亡5例，抢救成功率约为81.7%.早期死亡原因多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏与大血管损伤及严重肝、脾、胰损伤。

3 讨论

创伤的救治关键在于早期，据统计，因创伤而死亡的患者约50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症，因此，早期救治对于创伤特别是多发伤，是抢救成功的关键所在.面对伤情复杂且严重的患者，首先要采取急救措施，有严重多发创伤时要先抢救危及生命的损伤，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。要立即完成VIPC，具体技术如下:V(Ventilation，通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤患者，特别是头、颈、胸部伤的患者时，首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤患者，应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻行气管内插管，必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的患者，应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion，输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足，微循环障碍。因此，在抢救严重多发伤患者时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤患者发生休克时，除考虑低血容量休克外，还要考虑到心源性休克，特别是伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时，低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中，要监测心电图及必要的血液动力学的变化，如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Control bleeding，控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。其次要做到早期诊断:在补液的同时，在生命体征基本稳定的情况下，对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情，应牢记“CRASH－PLAN”以指导检查。其含义是:C=cardiac(心脏)，R=respiratory(呼吸)，A=abdomen(腹部)，S=spina(脊髓)，H=head(头颅)，P=pelvis(骨盆)，L=limb(四肢)，A=arteries(动脉)，N=nerves(神经)。.笔者认为:在严重多发伤的抢救过程中应遵循“初步评估→抢救→再评估→再抢救”的原则。在紧急情况下，尤其是现场，要在几分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行初步评估，并立即进入抢救程序，病情初步稳定后及时转运;到达急诊室再做全面的评估，辅以必要的检查，必要时可及时行床边X线，床边B超，CT等检查.尽可能早期明确诊断，然后按各部位伤情的轻重缓急安排下一步抢救顺序。切忌过多的辅助检查，以免影响伤后的抢救时间。

对于液体复苏，创伤性失血性休克传统观念认为必须紧急输液，充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的有效灌注。但近年来大量的实验和临床研究表明:在活动性出血未得到有效控制前，给患者大量的液体复苏不仅增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，从而引起酸中毒，同时大量快速输液还可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，致使并发症和病死率增加，而限制性液体复苏可避免早期大量液体复苏的有害作用［3］。研究表明限制性液体复苏能有效地改善休克期组织脏器的灌注和氧供，减轻血液过度稀释，减轻酸中毒，可使机体的代偿机制充分发挥，减少出血量，对机体有保护作用，可改善创伤性休克的预后。.笔者认为:对于创伤性休克的患者当输液总量＞1500ml时，收缩压仍不能回升至90mmHg以上，应在明确损伤部位的前提下及早行确定性手术控制出血，当经扩容后收缩压升至90～100mmHg时，血压再次下降，说明有活动性出血存在，应适当控制输液量，以防增加出血及再出血的可能.实验表明大量的液体复苏会降低存活率，因而有专家提出采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率［4］但此理论还在发展中，有待临床进一步验证。.

另外，大多数医学专家认为MRDS是引起MOF序贯性器官衰竭的启动因素，同时多发伤是病程进入MOF的基本原因.这主要是由于多发伤早期休克所致的低氧低灌注状态以及创伤后期机体内炎性介质、细胞因子和感染所致的细菌内毒素的继发性损害所致，注意早期保护重要器官功能给予有效器官功能支持是防止发生MOF的重要措施。因此，对于ARDS及MOF的早期防治，笔者认为应注意以下几点:(1)迅速有效地抗休克治疗，改善组织低灌注状态，注意扩容中晶、胶比例，快速输液时注意防治肺水肿，对伴有肺挫伤者尤为重要，尽快输血。(2)早期进行呼吸机机械通气，改善氧气供给，加强病人呼吸道管理，防止肺部感染，采取呼气末正压通气(PEEP)是治疗ARDS的有效方法。(3)注意尿量监测，保护肾脏功能，慎用对肾功能有损害的药物。(4)注意胃肠功能监测，早期施行胃肠减压，防止胃肠道内毒素吸收。(5)早期大剂量激素应用。(6)及时手术治疗。

［1］罗学宏主编.急诊医学.北京:高等教育出版社，2008.6;365—370.

［2］陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要［J］，中华创伤杂志，1994，10(1):30.

［3］.郑伟华，汪新良，徐华，赵双彪.限制性液体复苏救治与积极液体复苏救治创伤失血性休克的效果比较，中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，9.

［4］裴国献.多发伤的处理原则与策略中华医学会第十届骨科学术会议暨第三届国际COA学术大会，2008－11－24.