31例严重多发伤漏诊原因分析与对策

米忠友，范克瑞，陈华军，阮红新，邹文孝，蹇华胜

严重多发伤是ISS评分≥16分的严重创伤，病情危重，病死率高。严重多发伤的漏诊是病死率高的重要原因之一。我科2006年8月～2010年8月共收治多发伤195例，漏诊31例(占15.9%)。现就本组漏诊原因和对策分析如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性20例，女性11例;年龄18～65岁，平均41岁。致伤原因:道路交通伤19例，坠落伤10例，钝器击伤2例。多发伤诊断标准符合首届全国多发伤学术会议推荐标准[1]，创伤严重程度评分(ISS)标准以≥16分为严重创伤，本组ISS平均(19±4.5)分。漏诊诊断:环枢椎脱位3例，齿状突、颈椎横突骨折4例、颈脊髓损伤2例、肋骨骨折3例、肝脾破裂3例、空回肠破裂2例、胸腰椎压缩性骨折3例、膝半月板损伤3例、孟氏骨折2例、心脏压塞1例、硬膜外血肿及蛛网膜下腔出血各1例、骨盆骨折2例及尿道损伤1例。受伤至就诊时间:0.5～1.5小时26例，2～3小时5例。入院状况:入院时收缩压＜90mmHg并出现休克症状17例，其中3例意识丧失，19例在检查期间或检查后出现休克。漏诊时间:本组伤后漏诊时间4小时～2天。

2 治疗方法 本组31例经容量复苏、ICU，急诊开颅术、剖胸术、剖腹术、胸腔闭式引流术、脊柱及四肢内固定术、气管切开等紧急手术以及ICU器官功能支持。

3 结果 本组严重多发伤漏诊31例，ISS均≥16分，占多发伤(共195例)的15.9%。颈椎及颈髓损伤漏诊最多，共9例占29.03%，四肢与关节6例占19.35%、腹部5例占16.13%、胸部及胸腰椎各3例各占9.68%、骨盆颅脑各2例各占6.45%、尿道1例占3.23%。本组死亡8例(25.81%)，主要致死原因:难以纠正的严重休克以及并发MODS。

讨 论

严重多发伤伤情复杂、生命征不平稳或在意识障碍的情况下容易出现漏诊。国内报道多发伤漏诊率达12%～15%，国外资料显示为8.7%[2]，本组达15.9%。多发伤漏诊往往带来严重后果，甚至导致患者死亡。结合本组资料笔者总结漏诊的主要原因:(1)患者意识状态:患者病情危重、意识不清，也可能因生命体征不平稳，做了主要的检查而忽略了相关的其它检查，此外患者怕麻烦或出于经费考虑拒绝做相关检查，本组有2例属此情况，占6.45%。(2)医生责任心和技术水平:注重影响生命征平稳的严重创伤，忽略仔细、全面、系统的查体。本组1例尿道损伤就属此种原因。(3)损伤部位:本组结果显示，颈椎及颈髓损伤漏诊最多，其次为四肢关节、胸腹、脊柱、骨盆与尿道损伤。颈椎及脊髓损伤的漏诊可造成永久性残废，胸腹部损伤的漏诊如不能及时发现常丧失救治机会。颈胸腰椎骨折的漏诊率较高，与患者同时伴有意识障碍和没有明显的体表伤痕或畸形有关。本组四肢漏诊率亦较高，可能与医生把注意力放在内脏器官，而较少注意四肢和关节损伤有关，尤其是不太明显的损伤如关节内骨折、撕脱性骨折、韧带损伤、半月板损伤，以及骨挫伤等。(4)影像检查:首诊医生在排除急性多发伤患者有无颈胸椎损伤时仍先拍X片，有疑问再行CT和MRI检查，这样导致了高漏诊率，本组脊椎脊髓损伤均属此类。X线对上胸椎常常显示不清楚极易漏诊;对脊柱创伤而言，CT的准确度大大优于X线平片，而且CT检查时不用改变体位，减少了不恰当的搬动对脊髓和椎体附近的神经损伤。另外，CT检查的不足之处在于对脊柱水平骨折不易显示，对脊柱极度成角畸形不易准确评估，在反映胸部全貌和肋骨全景方面不如X线平片，对脊髓损伤尚需结合MRI检查。对于多发伤导致昏迷患者，对头部常规应用CT扫描已是共识;对于颈、胸椎损伤，MRI、CT和X线三者结合才是最完美的。(5)科室协调:在多发伤院内救治过程中，存在的专科会诊衔接不好、病情轻重缓急一时认定不清、甚至相互推诿也是造成漏诊的另一原因。因此，对多发伤昏迷患者都应考虑是否存在脊柱损伤而给予保护，收入专科病房后做进一步的系统检查，具备条件的医院成立创伤救治中心进行创伤一体化治疗应该是今后发展的方向。

[1]张连阳.重视多发伤的精确伤情评估[J].重庆医学，2010，39(9):1025-1026.

[2]Buduhan G，Mc Ritchie DI.Missed injuries in patients with multipletraumas[J].JTrauma，2000，49(4):600-605.