子宫肌壁间妊娠4例临床分析

严 园，周 晓

(重庆市急救医疗中心妇产科 400014)

子宫肌壁间异位妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不相通，是十分罕见的异位妊娠，发生率约 1/30000。约占异位妊娠的1%[1]。本院近年来收治4例子宫肌壁间异位妊娠的病例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1:患者35岁，2006年1月26日入院，G5P1，末次前妊娠为2005年8月，人流4次，剖宫产1次。因停经40 d至本院门诊行人流术，人流前B超提示宫内妊娠，人流术中未刮出绒毛组织，怀疑异位妊娠收住院。入院后查人绒毛促性腺激素(HCG)7288 U/mL，复查B超怀疑子宫下段瘢痕处妊娠，在B超引导下探宫，发现孕囊位于子宫下段前壁肌层内，与内膜线无相关。考虑子宫肌壁间妊娠?遂在B超引导下经阴道穿刺，拟穿刺入孕囊局部注射甲氨蝶呤(MTX)杀胚，未成功，仅在局部注射M TX 20 mg，5 d后复查HCG值上升至12889 U/mL，B超提示孕囊增大，未见胎血管搏动，改行剖宫取胚术。术中见绒毛组织位于子宫切口上方肌壁间，与宫腔不相通，绒毛组织较陈旧，病检证实为胎盘组织。术后1周复查HCG 327 U/mL，门诊随访HCG 1个月恢复正常。

1.2 病例2:患者37岁，2007年9月 6日入院，G7P1，末次前妊娠为2005年11月，人流5次，剖宫产1次。异位妊娠1次。因下腹痛15 d入院，末次月经(LMP)07-8-8，宮体饱满，左附件增厚压痛，后穹窿穿刺(-)，尿HCG(+)，入院B超未见异常，诊刮术宫内未见绒毛，宫内组织送检提示分泌期子宫内膜，HCG 642.40 U/mL，考虑异位妊娠，予米非司酮片及宫外孕一号保守治疗。3 d后复查 HCG，上升至 2609 U/mL，6 d后HCG上升至7644 U/mL，9 d后 HCG为 15856 U/mL，B超提示宫内探及10 cm×16 cm低回声光团。遂在B超引导下再次行诊刮术，提示孕囊位于子宫后壁肌壁间，与子宫内膜线无相关，探针无法触及，明确诊断为子宫肌壁间妊娠。即行剖宫取胚术，于子宫右后壁肌层内发现一新鲜绒毛组织，四周被肌层组织包围，与宫腔不相通，病检证实为胎盘组织。术后1周拆线出院，复查 HCG 788 U/mL，门诊随访 HCG 1个月恢复正常。

1.3 病例3:患者 48岁，2010年4月 7日入院，G6P3，顺产 3次，人流2次，末次前妊娠10年前人流。因阴道不规则出血3 d，尿HCG(+)，外院B超提示宫内妊娠，行人流术未刮出绒毛组织，后转送本院。入院 HCG值76600 U/mL，B超提示宫角妊娠?行B超引导下诊刮术，未刮出绒毛，提示子宫肌壁间妊娠?遂中转开腹，在子宫右侧后壁取出一新鲜绒毛组织，与宫腔不相通，子宫内膜完整。术后病检证实为绒毛组织。患者术后HCG值下降至19547 U/mL，自动出院失访。

1.4 病例4:患者 30岁，2010年 7月 15日入院，G3P1，2005年剖宫产，末次前妊娠为 2010年2月人流。因停经56 d，妇检子宫饱满，软，左侧附件增厚，压痛，右侧扪及 3 cm×4 cm×4 cm包块，压痛，欠活动。B超提示宫内孕。人流术中未刮出绒毛组织，再次复查B超提示左侧宫外孕(可见胎血管搏动?)遂急诊入院，行腹腔镜探查。术中见子宫饱满，形态规则，左侧输卵管从间质部至壶腹部卷曲成团，与左侧宫角致密粘连，左卵巢外观无异常，右侧输卵管与卵巢包裹成团，右卵巢上可见一5 cm×3 cm×2 cm黄体囊肿。分解各粘连带后未见异位妊娠病灶，于左侧宫角部局部注射M TX 20 mg。查HCG 23907 U/mL，4 d后HCG上升至76920 U/mL。再次复查B超依然于左侧近宫角部见孕囊及胎血管搏动，三维成像发现孕囊周围均为肌层回声，考虑子宫肌壁间妊娠。遂行B超引导下的宫腔镜探查。术中宫腔形态未见异常，在B超引导下仔细观察子宫左前壁近输卵管开口处，发现此处内膜稍凹陷，表面稍呈紫蓝色，考虑此处为胚胎着床处，遂在B超引导下用宫腔镜环形电极切开此处内膜约1 cm，深度约0.2～0.3 cm，立即见清亮羊水样液体流出，在B超引导下扩大切口并行吸刮术，顺利吸刮出绒毛组织，新鲜，病检证实为胎盘组织。复查B超未见明显组织残留。术后4 d复查 HCG下降至7652 U/mL，术后1个月HCG恢复正常。

2 讨 论

2.1 子宫肌壁间妊娠发生与人流术、子宫腺肌症、胚胎移植等可能致子宫内膜损伤的因素密切相关[2]本组报道4例患者发生肌壁间妊娠均曾有人流史，其中3例有剖宫产史，可能是人工流产或剖宫产导致子宫内膜损伤，孕卵或残留绒毛从损伤处着床并在肌层内生长，符合内膜损伤的理论。肌壁间妊娠发生可能与子宫腔、子宫肌壁之间有先天窦道或医源性通道或假道密切相关。

2.2 临床特点 肌壁间妊娠在停经早期的临床表现无特异性，可类似于宫内早孕，甚至无明显症状或仅有轻度阴道出血和腹痛，B超多误诊为宫内孕，行清宫术多次但均不成功。总结本文4例子宫肌壁间妊娠临床表现:(1)均行人流术，术后未见绒毛组织;(2)术后不规则阴道流血;(3)术前血β-HCG上升水平与宫内妊娠近似;(4)术后病理检查均提示见绒毛样结构;(5)术后血β-HCG下降慢于宫内妊娠。

2.3 诊断 子宫肌壁间妊娠早期诊断困难，彩超、宫腔镜、磁共振等检查可以发现病变，但无特异性，结合上述临床特点应高度警惕此病。如能将B超和临床宫腔探查相结合，了解子宫内膜线与孕囊关系，则可增加确诊机会。临床上对于病史中多次清宫不成功的患者应注意B超和宫腔探查相结合明确妊娠部位，有条件的医院也可行MRI检查明确诊断，其准确性高，可作为肌壁间妊娠诊断的金标准[3]。

2.4 治疗 如在早孕期及时明确诊断，结合患者年龄及生育要求可考虑保留生育功能的治疗。

2.4.1 药物杀胚治疗 (1)全身药物治疗:包括M TX、米非司酮及中药等。但在本文报道的4例患者，β-HCG值均与宫内妊娠近似，药物保守治疗效果均不满意。因此，全身药物保守治疗对β-HCG较高者不适用。(2)局部药物治疗:对于β-HCG值较高者可考虑局部杀胚药物注射。可在B超引导下经阴道局部注射M TX保守治疗肌壁间妊娠[4]，本文第1例患者也曾尝试此方法，β-HCG确实也有下降，后行剖宫取胚，也证实肉眼绒毛已较陈旧，说明治疗是有效的。

2.4.2 手术治疗 开腹手术，去除子宫病灶。切开妊娠子宫肌壁，直视下取出妊娠物[5]。本文报道的4例行保守治疗效果均不佳，其中3例改行剖宫取胚术，保留了患者子宫。

2.4.3 微创治疗 (1)近年因微创治疗的推广，宫腔介入治疗也成为一种治疗方式[6]。(2)子宫动脉栓塞术和局部血管注入杀胚药物相结合可增加治疗成功概率。但治疗成本较高[7]。(3)腹腔镜治疗，适用于孕囊着床偏向于子宫浆膜层，凸起于子宫壁，在腹腔镜下能直视着床部位的，可行腹腔镜下胚胎取出或局部注射杀胚药物。(4)B超引导下的宫腔镜孕囊去除，适用于孕囊着床偏向于子宫内膜层的患者。本文1例患者在B超引导下行宫腔镜孕囊切开，胚胎去除，最终成功实现了微创终止妊娠。此方法只适合早孕且孕囊偏向于宫腔的患者，但此处病灶在妊娠终止后是否会形成子宫憩室有待进一步随访与观察[8-9]。

综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种极其罕见的异位妊娠，随着人工流产率、剖宫产率的上升以及胚胎移植增多，子宫肌壁间妊娠的发生率也有逐渐增加趋势[10]。近年来，由于各种微创治疗技术的发展，如果能在早孕期间确诊肌壁间妊娠，那么微创终止妊娠，保全患者子宫及生育功能，将极大减少患者的痛苦。

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