从肝论治Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗

，指导：

(山东中医药大学，山东 济南 250014)

目前普遍认为，胰岛素抵抗(IR)和β细胞分泌缺陷是Ⅱ型糖尿病的发病的2个重要机制，胰岛素抵抗出现在β细胞分泌缺陷之前，并贯穿于Ⅱ型糖尿病的整个发生、发展的全过程。糖尿病属于中医的“消渴”范畴，传统中医将消渴分为上、中、下三消，与肺、脾、肾三脏关系密切，中医并没有“胰岛素抵抗”这一病名，目前对胰岛素抵抗的认识和研究大多从对“消渴”病的认识入手。近年来，有人突破传统观念研究发现，Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗的发生、发展与肝的关系密切，从肝论治效果显著，引起许多学者的关注。

1 肝郁是Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗的病机关键

肝主疏泄，具有调畅情志和气血运行的功能，主要含义是肝脏具有协调整个气机的升降出入、调畅精神情志、调控整个机体的新陈代谢的功能。传统中医理论认为“阴虚燥热”为消渴的基本病机，然而肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，火盛伤阴而导致阴虚燥热，故“肝失疏泄，肝气郁结”是导致消渴的病机关键。《灵枢·本脏》：“肝脆则善病消瘅易伤”，最早指出了肝与消渴(糖尿病)的关系。《灵枢·五变》篇曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……故为消瘅。”《临证指南医案·三消》载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”清代医家黄坤载更提出：“消渴者，足厥阴之病也。”黄九卿《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥阴之病也，……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”因此古代医家已认为消渴的发病与肝的关系密切。情志不舒，肝失调畅，郁怒伤肝，易从火化，耗气伤阴，燥热内生，发为消渴。若火邪上灼于肺，耗伤肺阴则渴饮不止，发为上消；若灼伤中焦脾胃，腐熟力强，则消谷善饥，发为中消；耗伤肾阴，下焦虚衰，摄纳不固，约束无权，则多尿而甘，发为下消。王智明等[1]认为Ⅱ型糖尿病的发生、发展，肝郁是始动因素，而后致肝郁化火、气伤津亏、痰浊、瘀血内生而产生消渴各症。因胰岛素抵抗是消渴病发病的重要机制之一，存在于消渴病的发病前、发病中和发病后，甚至存在于糖尿病的合并症和使用胰岛素的治疗过程中，故尽早的改善胰岛素抵抗是预防和延缓Ⅱ型糖尿病的发生、发展的关键。

2 从肝论治胰岛素抵抗的临床研究与应用

现代临床、试验研究也证实了从肝论治胰岛素抵抗取得了显著的效果。王智明等[2]认为调肝泻火法具有调肝泻火、调理脏腑气血津液、平衡阴阳水木之效，首次提出从肝论治胰岛素抵抗的学说。薛青等[3]用清肝泻心汤(柴胡、炒栀子、黄连、黄芩、百合、生地黄、知母、天花粉等)治疗心肝郁热型Ⅱ型糖尿病,能明显降低患者的血清抵抗素水平、肿瘤坏死因子-α、白介素-6、C反应蛋白水平，升高脂联素水平，改善胰岛素抵抗。刘志伟等[4]应用疏肝理气法(药用柴胡、香附、当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、丹参、甘草)发现不仅明显降低IGT患者的血脂，从而减轻脂毒性对胰岛β细胞分泌的抑制作用，使胰岛素分泌指数增加，同时通过降低血清C-RP水平进一步改善了胰岛素抵抗,增加了外周组织对胰岛素的敏感性。戴小良等[5]报道清肝泻心、滋阴润燥法(药用柴胡、炒栀子、黄连、黄连、生地黄、百合、知母、天花粉等)可能使肝糖元合成增加,促进膈肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取,起到降糖及降低胰岛素血症的作用。刘福来等[6]采用疏肝、清肝、养肝并重的调肝降糖方，不仅能明显改善Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗患者的临床症状、降低血糖，改善血脂,而且能显著改善胰岛素抵抗,提高IAI、降低IR。黄晓莺等[7]认为龙胆泻肝丸通过降低胰高糖素而降糖，增加胰岛素的敏感性。薛青等[8]指出益肾疏肝泄毒祛瘀法通过降低血脂、高胰岛素血症，增强机体对胰岛素的敏感性，达到了减轻外周胰岛素抵抗，从而降低血糖的目的。这都说明了Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗从肝治疗，效果是显著的。

笔者在临床中发现，胰岛素抵抗多伴有肥胖，戴元礼《证治要诀·伤食门》：“人之饮食由脾入胃，过伤食伤肝……”。指的就是肝的机能失调，脾的运化功能受阻，水谷精微不能布散，痰浊内生而出现肥胖症，同时多伴有倦怠乏力，食欲减退，头身困重，气短懒言，胸胁不舒，善太息，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，在临床治疗中可用龙胆泻肝汤加竹茹、枳实、黄连等可减轻体质量，调脂，增加胰岛素的敏感性。近年来，Ⅱ型糖尿病发病患者以中年居多,生活工作压力大，胰岛素抵抗病程较长，日久不愈，多情绪急躁易怒或抑郁，思虑过度使得肝气郁结更甚，加重病情。故在治疗中采用丹栀逍遥散加减可显著改善胰岛素抵抗的症状，疗效显著，尤其适用于伴胰岛素抵抗的中年妇女。

胰岛素抵抗是导致代谢综合征、糖尿病、肥胖、高血压病、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病的共同病理基础，已经成为当前医学科研的热点问题，随着中医学科研水平的不断提高，中医药在改善胰岛素抵抗方面具有的优势和潜力越来越突显出来。综上所述，胰岛素抵抗的发生、发展与肝的关系密切，从肝论治是治疗Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗的基本法则之一，是值得进一步研究与探索的。

[1]王智明,魏子孝.从肝论消渴(糖尿病)理论探讨[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(4):34-36.

[2]王智明,龚明伟,李葆华,等.调肝泻火法对Ⅱ型糖尿病患者炎性标志物水平及胰岛素抵抗的影响[J].中医药学刊,2006,24(3):426-427.

[3]薛青,卫苓,王新新,等.清肝泻心汤对Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗相关因素影响的研究[J].第三军医大学学报,2007,29(7):613-616.

[4]刘志伟,安淑华.疏肝理气法对糖耐量减低肥胖者胰岛素抵抗及血清C-RP的影响[J].江苏中医药,2009,41(8):32-33.

[5]戴小良,王行宽.清肝泻心滋阴润燥法改善Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗的研究[J].中医药学刊,2004,22(9):1633-1634.

[6]刘福来,阎英杰,王淑珍,等.调肝降糖方治疗Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗30例临床研究[J].时珍国医国药,2006,17(10):2041-2043.

[7]黄晓莺,张玲毅,高一明.龙胆泻肝丸对非胰岛素依赖型糖尿病的疗效[J].中国临床药学杂志,1998,7(6):268-270.

[8]薛青,张桦,李中和,等.益肾疏肝泄毒祛瘀法改善Ⅱ型糖尿病早期肾病胰岛素抵抗的研究[J].中药材2006,29(10):1120-1122.