中医药治疗慢性心力衰竭研究

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(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学附属市中医院，上海 200071)

慢性心力衰竭(CHF)又称慢性充血性心力衰竭，发病率较高，其5年存活率与恶性肿瘤相仿。在美国，心力衰竭已经成为主要的公共卫生问题，有临床症状的人群患病率为1.3%～1.8%,无症状性心力衰竭患病率达到1.5%～2.0%。据流行病学资料[1]显示，全球心力衰竭患病人数高达2 250万，每年新增20万。心力衰竭属中医学“心悸”“喘证”“水饮”“积聚”及“胸痹”等范畴，其病名最早见于《圣济总录·心脏门》：“心力衰竭则健忘，心热则多汗，不足……惊悸恍惚，少颜色”。

1 病因病机

严世芸教授[2]认为,在心力衰竭的发病中，心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态。朱明军等[3]提出CHF的病机为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停，标本俱病，虚实夹杂。邓铁涛教授[4]指出:心力衰竭的病位在心，却不局限于心。其病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。严夏[5]认为要是由于心病迁延日久,或先天不足、外邪入侵、情志内伤及年老体衰等造成心之气血阴阳受损，水湿、痰湿、瘀血等浊邪内生，但正虚邪实贯穿于本病的始终。汪慰寒教授[6]认为脏腑功能虚衰、忧思劳倦、外邪侵袭、饮食所伤是慢性心衰的主要病因。

2 中医药治疗

2.1 辨证治疗 吕世春[7]将其分为4型：气阴两虚证，方选生脉饮合炙甘草汤加减；心肾阳虚证，用真武汤合左归饮加减；水饮内停证，方用五苓散或苓桂术甘汤加减；心血瘀阻证，以冠心Ⅱ号方加减。汪慰寒教授[6]将本病主要分为6个证型：心气亏虚证，方用养心汤或保元汤加减；气阴两虚证，用生脉散和炙甘草汤加减；肺肾两虚、肾不纳气证，方用人参蛤蚧散、大补元煎；气虚血瘀证，以生脉散加血府逐瘀汤治之；阳虚水泛证，方用真武汤合五苓散；心阳虚脱证，用参附汤或参附龙骨牡蛎汤。连林芳[8]将心力衰竭归纳为4型：心肺亏虚、痰浊壅阻型，方用二陈汤、三子养亲汤加减；心脾两亏、气血不足型，方用归脾汤或人参养荣汤加减；心肾阳虚、饮邪上泛型，用真武汤加减；心肝同病、湿瘀互结型，用四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。张元[9]在临床中用生脉散、桂甘龙牡汤加减以益其虚损，补其不足，治疗心悸气短型心衰；用葶苈大枣泻肺汤加减以泻肺逐饮、补益心肺，治疗心咳喘满型心衰；用真武汤、桂枝茯苓丸加减以温阳利水、活血化瘀，治疗心水肿胀型心衰；用参附龙牡汤、独参汤或四逆散以益气回阳固脱，治疗心脱肺绝型心衰。

2.2 专方治疗 李庆海教授[10]以经验方参麦宁心合剂治疗为主方，随症增减，经过多年临床观察疗效满意。顾颖敏等[11]研究生脉散对心衰患者心室重构的作用，发现生脉散袋泡剂作为主要干预因素，对心衰患者的症状、体征、心室重塑指标和生活质量等方面有明显的作用。张燕等[12]研究温心汤对慢性心力衰竭患者血清脑钠肽水平的影响及治疗效果，发现温心汤通过抑制TNF-α、IL-6、血管紧张素Ⅱ、血浆内皮素、血浆醛固酮等神经内分泌因子，对心力衰竭的患者有疗效，血清BNP明显下降。张希等[13]研究生脉饮合炙甘草汤治疗慢性心衰气阴两虚证48例，研究结果表明，生脉饮合炙甘草汤能降低气阴两虚证患者血中BNP水平，还可能有抗心肌重塑的作用。封海波[14]在常规治疗基础上应用益气温阳法治疗102例心力衰竭患者，并随症加减，总有效率95.10%。阮小芬等[15]研究发现在西药治疗基础上加用中药坎离煎能显著提高CHF患者的生活质量和运动耐量，改善心功能，减少心衰急性加重的住院次数。陈勇[16]用自拟加味真武汤治疗慢性心衰50例，总有效率为90%。张琪教授[17]以温阳化瘀为主，以验方温阳益心饮和调心饮子治疗心衰效果满意。张建昌等[18]用速效救心丸加自拟固本利水汤治疗重症心衰，标本兼施，达到邪祛正安而使心衰治愈。

2.3 单味药治疗 人参中的人参皂甙能明显地提高心肌细胞的耐缺氧能力，促进心肌细胞DNA的合成，对劳损心肌超微结构有保护作用[10]。黄芪中的皂苷治疗心衰的机制与改善心脏泵血功能、干预心室重塑和调控神经内分泌系统等有关[19]。丹参可以降低冠脉阻力，增加冠脉的供血量[20]。葶苈子能降低CHF大鼠血浆AngII和ALD的水平，可抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活。葶苈子还可以加强心肌收缩力，降低舒张末期容积和压力,改善心脏血流动力学[21]。大黄通过胃肠道抗炎，拮抗TNF-α和IL-6等炎性细胞因子，消除氧化应激等因素治疗重度CHF[22]。川芎中的川芎嗪可抑制AngⅡ对心肌细胞ANP和肌动蛋白-β基因表达的增加，具有防止心肌细胞肥大作用，从而改善心功能[23]。麦冬可抑制中性粒细胞呼吸爆发，稳定心肌细胞膜，且具有正性肌力作用[10]。附子小剂量能抑制循环RAAS系统，可能有改善心室重构的作用，但附子大剂量可升高左室重量指数，有使左室梗塞区变薄、膨展、心室腔面积扩大的趋势，说明附子大剂量可能加剧左室重构[24]。

3 实验研究

沈雁等[25]采用皮下多点注射异丙肾上腺素致大鼠心衰模型，研究发现，温心胶囊能明显提高心力衰竭心肌被抑制的基质金属蛋白酶组织抑制物lmRNA表达水平，加强抑制基质金属蛋白酶活性，阻止胶原降解及基质改建，调控细胞外基质代谢，提高衰竭心脏的射血功能。张艳等[26]观察中药益气活血复方对左冠脉结扎术致心梗后大鼠心衰模型的作用，探讨中药益气活血复方对慢性心衰大鼠心肌组织血管紧张素Ⅱ和蛋白激酶C介导的信号传导的影响，结果：益气活血复方可降低AngⅡ、PKC的含量。黄飞翔等[27]采用自发性高血压大鼠，观察健心颗粒对自发性高血压大鼠的作用,结果表明健心颗粒能降低AngⅡ、ANP、BNP水平。

4 结语

4.1 辨证分型 就辨证论治来说，目前中医对慢性心力衰竭的机理研究及认识尚不充分，尚未形成统一的判定标准，因此，将一些客观化指标引入辨证中，用先进的研究方法和技术，利用循证医学理论，多组分、多环节、多靶点、全方位研究中医药对慢性心力衰竭疾病的作用及其机制将是今后的研究重点。

4.2 实验研究 心衰模型的制作方法有多种，但由于新型CHF模型所需成本均较高，所以，冠状动脉结扎术和腹主动脉缩窄术仍将是大多数CHF基础研究造模的首选模型。虽然有些模型只能部分模拟慢性心力衰竭的过程，但随着医疗及实验技术的发展，在不久的将来这些都将会克服。相信经过多方努力，随着临床、实验方面不断深入的研究，相互为用，中医药不但可以缓解临床症状、控制病情发展，而且能提高患者的生存率和生存质量。

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