浅谈加速康复治疗技术联合中医药调理在妇科围手术期中的应用

黄原娟(潜江市中医医院妇产科，湖北 潜江433100）

加速康复技术是由丹麦的kehlet等于1999年首次提出的，其主要内容包括术前术后对患者的宣教，采用无创或创伤最小的手术方式和精湛的手术技巧，减少手术创伤，良好的麻醉方式和镇痛治疗；鼓励患者术后早活动、早进食，尽量避免放置各种引流管或尽早拔管[1]。目前加速康复技术在各手术科室广泛应用，其采用的措施主要涉及三个方面：术前病人应有体质与精神方面的准备，减少治疗措施的应激性，阻断传入神经对应激信号的传导[2]。我科在这一理念的指导下，针对围手术期处理中的术前、术中和术后的关键问题，充分发挥中医药特色和优势，为手术患者提供最佳的中西结合诊疗方案，全面促进手术患者预后的快速及良好转归，现将我院的各项措施介绍如下。

1 心理干预

妇科患者常出现情绪障碍(抑郁、焦虑、恐惧）、疼痛，对疾病的认知问题，人际关系障碍，应激相关障碍和肿瘤相关性疲劳等问题，造成术后康复障碍，心理一社会因素可以通过心理、神经、内分泌免疫机制影响疾病的发生发展。帮助病人缓解压力，建立支持性家庭关系，做出恰当决策，应对情绪问题，改变消极观念，树立积极心态，配合治疗可促进康复。

患者出现焦虑和抑郁与其缺乏疾病的诊断和治疗信息有关，也是疾病本身刺激的结果，术前对患者进行手术和麻醉宣教，详细地介绍住院环境、疾病及治疗经过，其内容包括麻醉方式、手术方式、围手术期的注意事项，以及其它需要患者配合的医疗行为，让患者成为医疗行为的主体，消除其对医院和治疗的恐惧感所导致的身体应激反应[3]，以期得到患者和家属的配合，这是快速康复中的很重要的因素，例如妇科平常会遇到很多子宫肌瘤的患者及家属，认为子宫切除后就不是女人，无法行性生活。术前医生应及时与患者及家属进行沟通，告诉她们生殖器官的功能，子宫切除后对生殖及性生活的影响程度，并根据病人的心理需要和病情需要选择适当的手术方式。

2 手术前准备中的主要措施

妇科病人尤其是妇科肿瘤病人，术前应行较长时间的术前准备，以备尽量在病情允许的情况下缩短待术时间，这样可以明显减少医源性感染及术后并发症，提高病床周转率。同时，优化术前治疗：阴道准备时阴道擦洗动作轻柔，尊重病人的隐私权，隐蔽性加强；肠道准备患者利用中医中药 “通里攻下”的治疗原理取代传统的抗生素肠道准备，减少抗生素带来的不良反应；改变传统禁食方法，手术前禁食6h，禁水2h，术前12h口服100g／L葡萄糖1000ml，术前2h再服500ml，与传统禁食相比，恶心呕吐发生率低，同时可以防治术后胰岛素抵抗，促进术后康复。

3 麻醉方式和镇痛中的主要措施

麻醉或镇痛技术是手术成功的有力保障。选择合适的麻醉方式和镇静止痛剂是快速康复治疗过程中很重要的因素，各项研究表面硬膜外麻醉无论镇痛、术后呼吸功能恢复及正常活动能力等方面均明显优于全麻，诱导麻醉前硬膜外注射吗啡和利多卡因进行超前镇痛患者，术后免疫功能恢复快，镇痛效果好。南京军区总医院提倡的技术包括优化术前治疗，保证最好的术中条件，加快麻醉的恢复，避免术后的副反应及早期并发症，降低术后应激反应，止痛消除不适，加速术后功能重建[2]。

妇科手术术前应用镇静止痛剂，术中采用硬膜外复合麻醉或静脉全麻，麻醉药采用短效的静脉或吸入麻醉剂；提倡硬膜外使用局麻药阻滞交感神经，避免使用阿片类药物以降低交感神经的兴奋，抑制分解代谢，术后使用硬膜外置等有效镇痛；麻醉清醒后4h即可饮水，避免术后呕吐，可用止吐药昂丹司琼，促进康复。

4 手术中的主要措施

手术必然对机体造成一定程度的创伤，刺激机体发生应激反应，提倡微创手术和精湛的外科技术是加速康复的重要内容之一，在妇科领域，一些发达国家和国内部分医院80%以上的开腹手术已被微创手术方法取代。

妇科微创的范畴包括经阴道手术和内镜手术，通常认为对机体的影响自小到大是经阴道—内镜—开腹，如能从阴道切除，则不必开腹，甚至可以不用腹腔镜协助，内镜微创包括腹腔镜微创和宫腔镜微创，随着妇科手术操作技术不断提高和新器械应用于临床，妇科手术技术依赖腹腔镜日益普及，宫腔镜微创包括宫腔镜手术及显微宫腔镜影像热球等新能源的内膜去除系统以及经宫腔镜发展的输卵管镜检，此外还有超射介入、放射介入和高能超聚焦治疗等微创技术，如射频消融、氢氦刀、超声刀血管闭合系统等。微创手术的推广能显著减少患者手术住院天数和费用，术后恢复工作时间明显缩短，手术并发症发生率也显著下降，实现了广大患者 “不动刀或动小刀治疗大病”的愿望。

另外术中持续性低温能抑制血小板功能，损害凝血机创，甚至引发低温凝血障碍和代谢性酸中毒，如无特殊需求术中补液，尽量少于2500ml，可显著降低术后并发症发生，加速肠道功能的恢复。因此，为加速康复，术中应防止持续低温和缺氧，同时控制液体入量，防止体液超负荷与稀释性低钠血症。

5 术后的康复措施

术后强化康复治疗，除强有力的镇痛措施外，一般手术患者术后6h可服用流质饮食，对大多数患者来说，术后肠道休息并非必需，相反早期小量口服饮食，不仅胃肠道能耐受，并且能明显缩短术后肠麻痹恢复时间，同时能早期肠内营养。

早期下床运动，可避免长期间卧床引起的骨骼肌收缩力下降，肺容量、肺活量减少而引起的通气量下降，导致肺功能削弱，同时对一些高凝状态的妇女，避免下肢静脉回流缓慢诱发下肢血栓性静脉炎，进而引起肢体不适，甚至更为严重的脑、肺栓塞。

各种引流管的处理：①导尿管是妇科手术病人均应放置的引流管，其有利手术后膀胱功能恢复，防止尿没潴留，但其妨碍病人活动，并引起逆行尿路感染，除外广泛子宫切除需长时间留置导尿管外，主张放置时间不超过24h。②其它引流管。腹腔引流或腹膜外淋巴引流管，放置时间过长会导致患者心理负担加重、感染和活动不便，主张需要放置时常规放置并根据病情适时拔管。

出院前宣教：出院前告之患者可能出现的胃肠道反应、正常的阴道出血，及可能出现的其他情况和相应应对措施、随访要求、完全康复过程，是否需要避孕及避孕方式、时间以及是否需要后期治疗等。

6 中医药调理

中医的一般调理。精神调摄，饮食调摄及养生锻炼，中医认为情志变化会导致人体生理发生变化而形成疾病，人体存在各种情志，若过大或不及，则引起体内气息运行失常，脏腑功能失调，对此中医提出通过改变或调整自身情志及行为，养心调神的精神调摄方法，建立战胜疾病的信心，认识疾病。同时，中医认为 “食药同源”、“药补不如食补”，根据食物的性、味、归经不同予以合理调理，改善患者的营养状态，可收到治疗效果，加速康复。妇科病人注意饮食清淡，富有营养，易于消化，不吃辛辣、刺激、生冷、油炸及腌制食品，根据各自的体质，鼓励食疗法，保持脾胃功能的健全。术前术后的妇科患者应注意休息及季节变化的防寒保暖，避免体虚复感外邪侵袭，术后适度的体能锻炼，有助于恢复人体正气，提高免疫功能活血行气。

中医的围手术期调理。术前患者机体多为正虚邪实，辨证属实而本虚，所以以扶正袪邪兼顾，改善机体阴阳失调，实者活血化瘀，清热解毒，袪痰软坚等祛邪为主，虚者健脾益气，疏肝解郁，滋阴生血等扶正为主，以控制疾病进一步发展，积极为手术创造条件，提高手术的耐受性[4]。常用的活血化瘀药有：当归、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、鳖甲、桃仁、水蛭等；常用的清热解毒药有：半枝莲、蛇舌草、藤梨根、天葵子、石打穿、露蜂房等；常用的化痰软坚药有：薏以米、土茯苓、夏枯草、生牡蛎、桔核、海藻、胆囊星、法半夏、铁刺苓等；也可用桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸以活血化瘀消癖；用归脾丸、补中益气丸、六味地黄丸以扶助正气。术后由于元气大伤，常出现低热虚汗，胃纳减退，腹部胀痛，大便不畅等气阳两伤，脾肾功能失调等症状，通过益气养阴健脾理气等中医治药，可以改善或减轻术后的某些不良反应，促进身体的快速康复。常用的健脾和胃药有：党参、半夏、陈皮、枳实、山楂、神曲、厚朴、木香、干姜等。大便秘结者可加用大黄、槟榔以清热导滞通便；脾虚食积者可加白术、黄芪以健脾益气。也可用二陈汤合平胃散、保和丸、半夏泻心汤等加减治疗。

在加速康复技术理念的指导下联合中医药调理可明显减少住院日和住院费用，提高病床周转率，缩短患者术后恢复工作的时间，显著降低手术和术后并发症，全面促进手术患者的预后及转归。

[1]狄文，邱丽华 ．加速康复治疗技术在妇产科领域中的应用 [J]．中国实用妇科与产科杂志，2008，24（7）：487-488．

[2]黎介寿 ．对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识 [J]．中华医学杂志，2007，87（8）：515-516．

[3]江志伟，李宁，黎介寿 ．快速康复外科的概念及临床意义 [J]．中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133．

[4]陈志强，曹立幸 ．加速康复外科技术与围手术期中医药干预 [J]．广州中医药大学学报，2009，26（3）：288-290．