腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎32例分析

胡 力(松滋市人民医院外科，湖北 松滋434200）

慢性萎缩性胆囊炎为胆囊壁的慢性炎性细胞浸润，长期慢性炎症反复刺激，囊壁慢性炎性增生、肥厚、纤维化及胆囊三角(Calot三角）瘢痕严重，是腹腔镜胆囊切除术(Lapamscopic cholecystectomy，LC）中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症最主要的原因之一[1]。我科从2009年1月至2010年12月以来共经腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎32例，现将治疗体会总结如下。

1 对象与方法

1．1 临床资料

本组32例均为我科住院患者，男17例，女15例。年龄45～65岁。病程3～19年。术前B超示胆囊萎缩，囊壁增厚，失去正常的轮廓和形态，囊内结石多为充满型，胆总管增粗或正常。排除：梗阻性化脓性胆管炎、慢性胆囊结石伴严重腹腔感染和疑为胆囊癌者。所有患者均不伴有心功能不全、严重高血压、严重出血性疾病、肾功能不全、慢性肺部严重疾病和严重肝硬化等。

1．2 手术方法

在全麻下，CO2气腹压力10～12mmHg，常规四孔法操作。术中见胆囊壁厚，质变硬，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连。仔细分离、电钩切断粘连。探查胆囊及其周围粘连情况及腹腔内其他脏器情况。首先解剖胆囊颈管结合部的后外侧，分离肝脏周围粘连，寻找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，紧贴胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上钝性分离，显露Calot三角，游离出胆囊管、胆囊动脉、胆总管。游离胆囊动脉时注意避免损伤变异的肝右动脉。如三角区无法分离，胆囊管不能显露，甚至胆囊管萎缩成纤维条索，应采用逆行切除法。确认Calot三角无解剖分离间隙或呈 “冰冻样”无法进行分离后，以剑突下右旁10mm Trocar向腹腔内置入一塑料标本袋，然后直接于胆囊体部切开一小口，吸尽胆汁后将胆囊切口向胆囊底部延长，取净结石装入塑料标本袋中，夹闭袋口暂放肝脏膈面。将胆囊切口向胆颈部方向延长，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊壁游离胆囊颈部及胆囊管，钛夹关闭胆囊管，或在内镜下缝合胆囊颈部，关闭胆囊管，如结扎线未收紧，可将结扎线提起扭紧后于结扎线根部置一钛夹夹闭使结扎线收紧。观察无胆汁流出后，切断胆囊颈部，沿胆囊壁钛夹夹闭胆囊系膜，切断钛夹所夹闭的系膜后，继续沿胆囊壁紧接上一个钛夹再置钛夹夹闭胆囊系膜后切断该夹所夹闭的胆囊系膜，按上述方法直至切断所有系膜至肝脏胆囊床，切除游离的胆囊壁，保留胆囊床上的胆囊组织，彻底电凝烧灼保留胆囊壁的粘膜[2]。无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无出血及渗血、无胆漏、无脏器损伤后，于术区置一橡胶引流管从腋前线穿刺孔引出体外，将切除之胆囊及装结石的塑料标本袋从脐部切口取出，彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除器械，对合皮肤，创可贴粘贴，结束手术。

2 结 果

本组32例慢性萎缩性胆囊炎中，31例成功行LC，1例因胆囊严重萎缩，Calot三角致密粘连，致使胆囊管、胆总管近端构成胆囊壁的一部分，难于分离，术者误将胆总管看作胆囊管而误切，造成胆总管损伤中转开腹行胆肠吻合术。所有患者均痊愈出院，无死亡病例。

3 讨 论

LC由于对机体创伤小，术后恢复快等优点已成为治疗结石性胆囊炎的首选术式，然而萎缩性胆囊炎由于长期反复的炎性发作，使胆囊与周围组织器官粘连，以及胆囊本身萎缩，囊壁纤维化增厚，浆膜下层间隙消失，同时胆囊三角解剖关系不清，是LC中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症的最主要原因，因此，萎缩性胆囊炎在以前被列为LC的相对禁忌症，并且镜下手术困难、危险性大、并发症多。但随着LC经验的积累和手术技术不断的提高，在治疗胆道系统良性疾病方面有所突破，特别是萎缩性胆囊炎，目前已由LC相对禁忌证的病例经过临床的充分准备后也能顺利完成手术，转变为LC的适应证，在一定的LC技术基础上开展萎缩性胆囊炎腹腔镜手术是相对安全的[3]。虽然萎缩性胆囊炎局部组织有不同程度的纤维化粘连，但对熟练掌握胆囊三角解剖的医生经过精巧、细致的操作，绝大多数可以顺利解剖出胆囊管及胆囊动脉，从而成功完成手术。

具备娴熟的镜下操作技能、全面的胆道解剖学知识是提高此类病人手术成功率的重要环节，术中仔细操作，尽量显露，正确辨认 “三管一壶腹”的关系，缓慢分离，辨认出壶腹部与胆囊管的交界处，沿胆囊壶腹部切开增厚的浆膜层，不宜过深以免将位置较浅的动脉同时切断。钝性分离纤维化组织，仔细解剖出胆囊管和胆囊动脉，注意胆囊壶腹与肝外胆管间的粘连，直到分离到Calot三角内空虚、无管状结构为止。切断Calot三角内任何管道之前，都应反复辨清三角的关系，不要过度牵拉胆囊颈或胆囊管。如有不易辨认的条索状物，应判断起始方向和与胆总管的关系，确定不是胆管后才能施夹或电切。若Calot三角粘连严重，很难辨清肝外胆管，应紧靠胆囊壁分离，避免损伤肝外胆管[4]。选择性术中胆道造影是有必要的。术中胆道造影可明显减少胆管损伤，并及时发现胆管结石及胆管变异[5]。

中转开腹受病变原因、技术原因、器械原因等综合因素的影响[6]，不代表手术的失败，不代表术者的技术水平和熟练程度不高。萎缩性胆囊炎多因病程长，胆囊反复炎症侵袭，可引起周围不同程度的粘连和解剖变异。部分萎缩性胆囊炎，胆囊体积极度缩小或游走，腹腔镜难度极高，因此，不能盲目操作。为避免继续腹腔镜手术副损伤给病人带来的严重危害，可及时中转开腹，适时中转开腹可减少和避免并发症的发生。

[1]立胜，苗雄鹰 ．腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的原因分析 [J]．中国现代手术学杂志，2008，12（1）：27-29．

[2]孙启强 ．慢性萎缩性胆囊炎158例手术体会 [J]．长江大学学报：自然科学版，2009，6（3）：30-31．

[3]周钱江，王跃东，竺杨文，等 ．慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜切除术95例临床分析 [J]．肝胆胰外科杂志，2008，20（4）：288-289．

[4]Calvete J，Sabater L，Camps B，et al．Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：myth or reality of the learning curve [J]？Surg Endosc，2000，14(7）：608-611．

[5]姜贵阳，朱仁武，沈淑蓉，等 ．术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用 [J]．中国微创外科杂志，2006，6（2）：158-159．

[6]吴德全，韩德恩，张新宇，等 ．主动中转开腹在腹腔镜胆囊切除术中的作用 [J]．中国微创外科杂志，2001，1（2）：75-76．