抢救重度有机磷杀虫药中毒1例

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院重症医学科，湖北 荆州434000）

1 病 例

患者，女性，46岁。因 “误服敌敌畏中毒4d”于2011年9月13日由外院转入院。患者于4d前不慎误服 “敌敌畏”约200ml，服后出现恶心呕吐，吐出少量胃内容物，无腹痛、腹泻，无多汗，无流涎，无胸闷，无呼吸困，无口吐白沫，无大小便失禁，有全身紧缩感，无肌纤震颤。意识处于深昏迷状，急被家属送至当地医院，予以洗胃、阿托品、长托宁、护肝护胃等治疗，查血胆碱酯酶139U／L。入院查体：T 37．5℃，P 51次／min，R 20次／min，BP 161／99mmHg。意识呈昏迷状，呼之不应，疼痛刺激不能睁眼，肢体可有回缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约1．0mm，对光反射消失，双侧球结膜可见水肿，口腔内可见气管导管，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及湿性啰音，以左肺为甚，双侧腋下皮肤有汗液，心律51bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，病理反射未引出。入院诊断：重度有机磷农药中毒(ASOPP）中枢性呼吸衰竭。入ICU后立即给予呼吸机辅助机械通气，SIMV模式、VT 400ml、FiO240%、F 15bpm，SPO2能维持在95%以上，阿托品以5mg／5mim间断静推，完善相关检查，治疗上给予阿托品持续泵入(60mg／h）并依病情调整用量，脱水降颅压(20%甘露醇125ml Q8h）、化痰、营养支持、补液等对症支持治疗。2011年9月14日至2011年9月16日分别行床边 “CRRT＋HP”治疗3次。2011年9月14日行 “CRRT＋HP”治疗后有行试脱机械通气，于2011年9月14日21∶50左右突然出现自主呼吸微弱，血压下降至50／35mmHg，心率由130bpm下降至76bpm，并出现全身抽搐，肌束颤动，立即予以呼吸机辅助通气。30min后心率恢复至130bpm左右，血压上升至100／60mmHg，间断予以呼吸机辅助机械通气。2011年9月17日患者意识由昏迷状态逐渐转为模糊状态。2011年9月22日患者意识清楚，拔出气管导管，阿托品调整为2mg／h。2011年9月23日患者意识清楚，无明显呼吸困难，SPO2能维持在95%以上，阿托品调整为1mg／h至停药。2011年9月13日至2011年9月20日监测血胆碱酯酶波动于139U／L至675U／L之间，2011年9月23日监测血胆碱酯酶上升至2214U／L。患者于2011年9月25日康复出院。

2 讨 论

有机磷农药毒性强，侵入机体途径多，可通过呼吸道、皮肤粘膜和消化道等途径而迅速引起中毒，尤以呼吸道吸入发病迅猛，短时内便可致死。所以，抢救必须迅速、及时、准确。另一方面，有机磷农药作用较持久，特别是经消化道吸收中毒，由于农药不易彻底清除，导致病程较长，易反复。因此，在救治中必须采取有力的综合治疗措施。

有机磷农药脂溶性很强，极易通过血脑屏障，对呼吸中枢产生抑制，导致中枢性呼衰。而作为溶剂的苯、酚及甲醇对中枢神经系统细胞膜的脂质有破坏作用，亦可抑制中枢，引起精神、神经症状。同时由于肺水肿、脑水肿的存在和发展，水电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧的加重等，均可导致中枢性呼吸衰竭。

救治体会：①早期、彻底、反复洗胃及足量解毒药物应用，能有效预防呼吸肌麻痹的发生。②立即给予足量的多种抗毒药，标本兼治。③肺水肿：阿托品、东莨菪碱对有机磷农药所致肺水肿有特效，一般选用东莨菪碱，它还能解除支气管痉挛，镇静，兴奋呼吸中枢和增加冠脉血流量等。短期大量使用糖皮质激素对帮助患者渡过中毒应激期、防治中毒性肺水肿均有益处，但注意不要大量使用氢化考的松。洋地黄类强心剂慎用。脱水剂和利尿剂不宜应用，吗啡则禁用。④有血液净化指征应尽早进行，治疗越早效果越好，接触毒物6h以内，疗效佳。⑤呼吸中枢麻痹：阿托品、东莨菪碱对中枢有兴奋作用，以后者为强；神志不清或紫绀者酌用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管、机械通气。