两种不同腹腔镜术式处理宫颈原位癌的安全性研究

(淮安市第一人民医院妇科，江苏淮安223300）

由于宫颈癌筛查的广泛开展，宫颈原位癌的检出率越来越高，且年轻化的趋势特别明显。如何在治疗该病的同时又能提高患者术后的生活质量已成为妇科专家日益关注的问题。微创外科是21世纪外科学的主要发展方向，其中腹腔镜又是其重要组成部分，腹腔镜手术创伤小、恢复快，治疗效果较传统手术方式更具有优势，故已广泛用于妇科良性肿瘤治疗中，腹腔镜辅助下阴式全子宫切除和腹腔镜下全子宫切除术是两种比较成熟的手术，我科自2005年5月始将该两项技术应用于宫颈原位癌的治疗，取得比较满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

2008年5月至2008年5月在江苏省淮安市第一人民医院妇科住院治疗需切除子宫的宫颈原位癌患者75例随机分为腹腔镜辅助下阴式全子宫切除组(A组）40例和腹腔镜下全子宫切除组(B组）35例，所有病例术前均经阴道镜＋宫颈的多点活检证实为原位癌，其中鳞癌72例，腺癌3例，每例患者均行HPV检测其中A组阳性率85%(34／40），B组89%(31／35），A组平均年龄38．2岁，B组平均年龄40岁，两组除研究因素外具有可比性(P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 A组腹腔镜手术方法：患者取膀胱截石位，均采用气管内插管麻醉，取脐轮正中切口长约1．0cm，置入Trocar后形成气腹，CO2气腹压力维持在14mmHg，放入腹腔镜镜头，于右侧麦氏点位置避开血管作一约0．5cm的切口，于左侧相应位置作一约1．0cm的切口，分别置入Trocar及分离钳，患者头低位，使肠管上移，暴露盆腔，Ligasure腔镜式切割闭合系统10mm钳钳夹左侧子宫园韧带内中1／3交界处，凝、切，钳夹凝、切左侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，右侧同法处理，电凝钩打开膀胱子宫返折腹膜，关气；开始阴道手术步骤：阴道特殊器械暴露宫颈，距宫颈外口约1．0cm处环形切开阴道粘膜，艾力斯钳夹阴道粘膜的切缘，找准膀胱和宫颈之间以及直肠和宫颈之间的界限，剪刀稍作分离后，术者手指继续分离，推开直肠子宫返折腹膜，然后分别进入腹腔，两块挡板放在膀胱和宫颈之间以及直肠和宫颈之间，以避开膀胱和直肠，和经腹切除子宫反顺序，依次钳夹、切断、缝扎宫颈主骶韧带、子宫动静脉及阔韧带，经阴道取出子宫，缝合阴道粘膜切缘。重新形成气腹，观察腹腔内有无渗血，并以生理盐水冲洗腹腔，再次检查无渗血后放置硅胶管一根引流。缝合腹部切口，术毕。B组腹腔镜手术方法：麻醉、体位及腹腔镜下打开膀胱返折腹膜之前步骤同A组，助手用自制的纱布卷塞进阴道内作为举宫器并兼做指引，术者用电凝棒分离并下推膀胱至宫颈外口水平，以Ligasure腔镜式切割闭合系统5mm钳分次钳夹、凝、切宫旁组织、子宫动静脉、宫颈的主、骶韧带，并切开阴道穹窿，经阴道取出子宫，余步骤同A组。

1．2．2 术后随访 每三个月行妇科检查，盆腔B超，阴道残端的HPV和TCT检查。

1．3 统计学分析

应用SPSS12．0软件进行统计学分析。腹腔镜组与开腹组之间计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者手术时间和术中出血量比较

A组手术时间为(97±30）min，B组为(103±35）min，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05）；A组出血量为(183±45）ml，B组出血量为(195±50）ml，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05）。

2．2 两组患者胃肠功能恢复时间比较

A组平均恢复排气时间为(28±6）h，B组为(26±9）h，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05）。

2．3 术后随访

A组有1例术后半年阴道残端脱落细胞学检查中度不典型增生，B组无复发病例。两组病例术后每半年定期盆腔B超检查均无异常发现，并行HPV检测，若为阳性，则予保妇康栓使用，两组阳性病例在随访过程中HPV滴度均逐渐下降。

3 讨 论

宫颈癌是最常见的妇科生殖道恶性肿瘤，其发生与HPV感染尤其是高危型、持续性HPV感染密切相关，随着宫颈癌普查工作的广泛开展，宫颈癌的发生率逐渐升高，尤其是原位癌的检出率越来越高，且呈现出年轻化的趋势。目前对于年轻宫颈原位癌患者的处理方式仍存在争议，比较达成一致的是对于年轻尤其是未生育的患者行宫颈锥切术，具有诊断和治疗的双重目的，年龄较大者可直接行全子宫切除术。但宫颈锥切术并不能保证将病变部位完全切除干净，标本切缘有残留病变、宫颈腺体受累和病变的多中心性是宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素[1]，因此，大多数学者认为全子宫切除术相对比较安全，复发率低。在美国传统上也首选阴式子宫全切除手术治疗宫颈原位癌[2]。传统的经腹筋膜外全子宫切除处理宫颈原位癌，对患者的创伤较大，恢复慢，随着腹腔镜手术的越来越广泛的应用，其适应症越来越宽。目前，腹腔镜辅助的全子宫切除术(laparoscopicly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔镜下的全子宫切除(total laparoscopichy hysterectomy，TLH）为近年最常用的全子宫切除手术方式，与经腹手术相比，在临床及手术指征，预后效果方面已无区别，主要用于宫颈癌前病变及原位癌的处理，近来已有替代经腹子宫切除手术的趋势。

基于以上的研究成果，我科自2005年始开始采用LAVH和TLH治疗宫颈原位癌，手术中使用Ligasure血管闭合系统等器械后，明显缩短了手术时间，降低手术并发症的发生，并明显减少了切口渗血。腹腔镜创伤小、手术时间短，通过体位调整充分暴露术野，无需排垫肠管，明显地缩短了术后胃肠功能恢复时间，术后肛门排气时间与经腹手术相比也大大缩短[3]。术后胃肠功能恢复早，患者进食时间较开腹手术者提前，直接减少了术后营养支持费用，减轻了患者的负担，同时由于下床活动时间提前，更利于盆腔引流液的引出，降低了术后患病率，体现了腹腔镜手术的优势。我们的研究结果也证实这一点。

虽然腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的诊治中发展迅速，优势明显，但仍有部分临床医师对这种新技术持保留意见。他们认为其仍有不足之处，而且会带来一些新的问题，如肿瘤细胞具有在新鲜创面种植和生长的特性等。因此，近年来，腹腔镜手术与传统手术的比较研究逐渐增多，并发症问题的系统研究也有报道，人们在肯定腹腔镜手术微创性的优点后开始科学的思考它的可行性和安全性，并深入探讨了其并发症的发生与防治[4-5]。

腹腔镜手术用于子宫颈癌治疗的同时，对子宫颈癌细胞生物学行为的影响及其造成的分子生物学机制成为人们关心的另一个焦点。黄守国等[6]研究认为腹腔镜手术用于治疗子宫颈癌并不增加其细胞的增殖和转移能力，是一种安全的手术方法。腹腔镜手术时机体环境的改变有促进子宫颈癌细胞凋亡和降低其转移能力的作用。他们研究后认为腹腔镜手术后子宫颈癌细胞的凋亡率明显上升，其机制可能与Trail基因表达增高以及Bcl2基因表达降低有关，并且可能通过升调节NM23基因的表达和降调节MTA1基因的表达，从而抑制其转移潜能[6]。我们的研究结果发现术后随访除1例阴道残端脱落细胞显示中度不典型增生外，其余病例并未见有复发，说明LAVH和TLH处理宫颈原位癌是安全的。

由于本研究的样本量小，随诊时间短，且LAVH在进行阴式手术时需宫颈钳钳夹宫颈前后唇，钳夹过程中是否会导致癌细胞的脱落，而引起癌细胞的种植和转移等问题尚需多中心大样本的前瞻性的研究来证实。

[1]Livasy C A，Maygarden S J，Rajaratnam C T，et al．Predictors of recurrent dysplasia after a cervical loop electrocautery excision procedure for CIN2-3：a study of margin，endocervical gland，and quadrant involvement [J]．Mod Pathol，1999，12：233-238．

[2]P hilip J D，Willian T C．Clinical gynecologic oncology sixth [M]．New York：Elsevier Pte Ltd，2003：24-31．

[3]Scribner D R，Walker J L，Johnson G A，et al．Surgical management of early-stage endometrial cancer in the elderly：is laparoscopy feasible [J]．Gynecol Oncol，2001，3(3）：563-568．

[4]Frumobitz M，Dos R，Sun C C，et al．Comparison of total lapatoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer [J]．Obstet Gynecol，2007，110：96-102．

[5]Schlaerth A C，Abu-Rustum N R．Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers [J]．Oncologist，2006，11：895-901．

[6]黄守国，尚慧玲，李光仪，等．腹腔镜手术对子宫颈癌细胞生物学行为的影响 [J]．中国误诊学杂志，2006，6（17）：3273-3276．