神经外科患者吞咽障碍的护理

成智慧

(江苏省 兴化市人民医院脑处科 225700)

2009年3月－2010年11月，我科对17例外伤性颅脑损伤伴吞咽障碍的患者进行治疗和护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

男11例，女6例，平均年龄 37.8岁，病程22—42天。全部病例无意识障碍、口腔黏膜溃疡及咽喉病变，生命体征平稳，神经学等体征不再进展［1］。17例中，轻度吞咽困难8例;中度吞咽困难5例;重度吞咽困难4例，均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难，其中5例行鼻饲导管进食。诊断标准［2］:轻度吞咽障碍:进流质食物有轻度误咽，进糊状或黏团状食物无误咽;中度吞咽障碍:进流质食物误咽严重，进糊状或黏团状食物轻度误咽;重度吞咽障碍:进糊状或黏稠状食物也有严重误咽。出院时评价［3］咽功能无明显改善1例，吞咽功能改善7例，吞咽功能正常9例。

2 护理

2.1 心理护理

部分脑外伤患者有不同程度的肢体功能障碍和语言障碍，背负严重的经济负担，承担重要的家庭角色，感到生活无助，出现焦虑、抑郁、烦躁、自卑等情绪。而康复计划的实施取决于患者对训练的合作态度，因此做好患者的心理护理很重要。我们应当让患者了解经过治疗和康复训练后，各种功能障碍可以得到最大的改善，尽可能的取得患者的配合和信任。

2.2 食前训练

2.2.1 咽部冷刺激［4］使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清洁口腔，避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤，刷牙和按摩齿龈3次。

2.2.2 发音训练由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，考虑发音和语言器官和吞咽有关，可用言语进行康复训练。如属患者张口发“a”音，并向两侧运动发“y i”音，然后再发“w u”音。也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动

2.2.3 舌部运动嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，每天3次，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。

2.2.4 咳嗽训练努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。

2.3 摄食训练

根据患者的吞咽功能选择合适的体位、食物的形态、食物的量、食物在口腔中的位置。进食时的最佳体位:进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min，然后让患者坐直(坐不稳时可使用靠背架)或头稍前倾45°左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻转向瘫痪侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入，不能坐起者一般采用躯干30°、仰卧、头部前屈位。偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者的健侧，这种休位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后抬高床头30－40°，保持30min，防止食物返流。

2.3.2 食物形态 糜烂食物最容易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物易误吸，糊状食物不易误吸，原则上先易后难。

2.3.3 进食的协助 (1)症患者。此类患者可以咀嚼，但不能用舌向口腔深处送进食物，可用汤匙每次将食物送至舌根处，让患者吞咽。偏瘫患者应向健侧送食，进食时应保持环境安静，不进行任何处置。应为患者提供充足的时间，鼓励患者自己进食。(2)中度吞咽困难者。进食前先喂一勺温开水润滑口腔、食道，同时试验患者吞咽功能，如吞咽顺利，可喂少许稠粥至舌根后方，指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶向上腭，教患者先有吞咽意识，后做吞咽动作。患者完全咽下食物后停1 O秒，待呼吸平稳后咳嗽，以清洁食道。检查口腔己排空食物再进食。(3)重度吞咽困难患者。宜及早施鼻饲饮食［5］。

2.4 随访

出院后康复中的患者出现的问题可以通过随访得到帮助，同时患者和家属也可因这种方式得到心理上的鼓励。

3 结论

康复治疗的实践要求拓展和完善康复人员的素质修养，康复人员拓宽知识面，掌握相应的心理学、社会学及伦理学知识以便更好地进行指导，并体现于患者康复的全过程。对患者要充满爱心和耐心，在康复护理中，对患者有充分的理解和同情，了解患者心理、生活环境，分析其致病原因，结合患者的文化修养、家庭背景、年龄和社会环境制定患者的康复教育计划，使患者躯体和精神状态都能得到改变。

［1］黄东锋，丁明辉，陈少贞，等.急性脑卒中患者的功能特点与早期康复干预的标准［J］.中华物理医学与康复杂志，2001;23(5):273～274

［2］倪朝民.脑血管病的临床康复［M］.合肥:安徽大学出版社，1998.127.

［3］滕岛一郎，大熊.假性球麻痹咽下障碍［J］.神经内科，1997，12:141.142.

［4］黄雪芳，范丽婵，卓金璇.脑血管意外吞咽功能障碍的训练及评估.中国临床康复，2004;8(7):1295.

［5］高丽萍，霍春暧，瓮长水，等.脑卒中吞咽患者的早期康复护理.中华杂志，2003，38(5):28－30.