血浆置换疗法在重症皮肤病治疗方面的应用

李铁男，孙晓杰，王 珍

• 述 评 •

血浆置换疗法在重症皮肤病治疗方面的应用

李铁男，孙晓杰，王 珍

血浆置换疗法是治疗重症皮肤病的一种有效手段。本文就血浆置换疗法的分类和治疗机理及其在治疗结缔组织病、天疱疮、类天疱疮、重症药疹、银屑病、昆虫及动物叮咬伤性皮肤病等重症皮肤病方面的应用及副作用作一简要介绍。

皮肤病；血浆置换；治疗

[J Pract Dermatol, 2011, 4(1):2-4]

血浆置换疗法（plasma exchange，PE）是利用仪器设备将患者血液分离成血浆和血细胞成分，部分或全部分离掉含有致病物质（内或外源性有毒物质、免疫球蛋白、循环免疫复合物等）的血浆，再把血细胞成分和等量的血浆置换液同时回输患者体内，从而达到缓解症状，改善器官受损状况的治疗方法。PE最早于1914年由AheL提出，且随着60年代末离心式血浆分离器的出现和70年代末膜式血浆分离器的问世广泛应用于内、外科的多种疾病治疗。PE在皮肤科领域，特别是在治疗一些重症皮肤病方面，因其操作成熟、见效快等特点，也逐渐凸显出优势。本文就PE的基本知识及其在重症皮肤病方面的应用作一概述。

1 血浆置换疗法机理

PE的主要机理有：①可迅速排出体内不能用药物抑制或排除的疾病相关性因子，如自身抗体、免疫复合物、毒素、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例；②调节免疫系统功能，使损伤的免疫细胞包括单核吞噬细胞系统功能恢复；③通过置换液补充机体所需物质，如凝血因子、电解质等[1]。

2 血浆置换疗法分类

2.1 离心血浆置换疗法

根据血液中各成分比重的差异进行离心分离，将含有有害物质的血浆弃去，再补入新鲜冰冻血浆或白蛋白等置换液。此方法虽然操作简单，但离心时的相互碰撞可损伤部分血小板、白细胞，部分血浆蛋白可能丢失且容易发生感染等并发症。

2.2 双重膜滤过血浆置换法

将首次通过滤膜分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆分离器，进一步将大分子量蛋白剔除，余下如白蛋白等小分子蛋白，加上补充的置换液和血细胞成分回输体内。其优点是尽可能保存了血浆蛋白成分，节约血浆制品，减少感染机率。

2.3 免疫吸附法

将分离出的血浆根据不同的病症选择不同的滤过吸附装置，选择性除去患者血浆中的致病性抗体。

上述三种方法除了回输体内的血细胞成分及含有小分子蛋白的血浆外，均需额外补充一定数量的置换液，以保证患者血容量和血浆渗透压的稳定及水电解质的平衡。置换液主要成分包括新鲜冷冻血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐和生理盐水等。

3 血浆置换疗法在重症皮肤病治疗方面的应用

3.1 结缔组织病

适应范围有系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎（DM）、进行性系统性硬化症等疾病，其中以重症SLE应用较多。PE可清除SLE患者血液的循环免疫复合物、抗dsDNA抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、凝血因子等，并可通过补充新鲜冰冻血浆改善低补体血症，进而达到治疗目的。Neuwelt[2]总结了26例狼疮脑病患者，发现经PE联合静脉环磷酰胺治疗，74%以上患者症状得到改善、13%病情稳定。谷定英等[3]报道7例使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗无效的SLE患者，应用PE后所有患者均有不同程度的好转，其中3例急性肾衰患者的肾功能得到恢复。然而PE对致病性相关因子的清除是一过性的，并不能防止复发，所以多主张重症SLE经PE治疗后立即用环磷酰胺等细胞毒药物进行后续治疗。

顾菲等[4]对32例系统性硬化症患者采用PE联合药物治疗，对照组41例采用单纯药物治疗，结果显示治疗组患者的齿距、双手握力、改良Rodnan积分、肺弥散量/正常预计值、IgG等指标及临床症状改善明显优于对照组，且能迅速降低尿蛋白及IgG。另外PE还可改善多发性肌炎、皮肌炎患者的肌力，降低肌酶水平。

3.2 天疱疮与类天疱疮

天疱疮与类天疱疮同属自身免疫疾病，其发病与血清中的自身抗体有关，而PE可以去除致病性抗体，控制病情，改善症状。郭英军等[5]应用双重膜滤过血浆置换法对10例天疱疮和7例大疱性类天疱疮患者进行治疗，天疱疮患者治疗后皮损均减轻，其中4例伴粘膜损害者中2例粘膜症状缓解，4例尼氏征阳性患者在治疗数日后转阴，5例全身症状好转、天疱疮抗体浓度下降；大疱性类天疱疮患者治疗后皮损及全身症状均减轻。笔者在前期研究中应用PE治疗了32例大疱性皮肤病患者（天疱疮15例、大疱性类天疱疮17例），经1～2次治疗后，29例有效[6]。钟珊等[7]采用手术联合PE成功治疗1例副肿瘤性天疱疮。上述PE治疗的病例，除皮损及继发感染症状控制外，血清中天疱疮抗体滴度等亦下降。笔者认为PE治疗大疱性疾病除同时系统应用皮质类固醇激素外，应同时配合强有力的免疫抑制剂。

3.3 重症变态反应性疾病

PE可以清除体内的自身抗体及药物毒素，因此可用于治疗大疱性表皮松解性药疹、重症多形红斑性药疹、剥脱性皮炎型药疹及湿疹所致的红皮病等重症变态反应性疾病。笔者采用单纯血浆置换方法治疗重症药疹15例（重症多型红班型6例、大疱性表皮松解萎缩坏死型3例、剥脱性皮炎型3例，药物超敏反应综合征3例），一次治疗即全部有效[6]，因此我们认为在一些重症药疹的治疗中，PE甚至可以替代传统使用的糖皮质激素或免疫抑制剂。樊平申等[8]也采用PE治疗6例大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹，均取得满意疗效。二十世纪90年代中期各国开始应用PE治疗中毒性表皮坏死松解症[9,10]。Yamane等[11]于2000～2006年应用PE联合皮质类固醇激素疗法治疗8例中毒性表皮坏死松解症患者，仅1例死亡，提示PE在该病的治疗上前景广阔。

3.4 银屑病

PE能够消除患者血清中某些大分子物质如细胞毒素等，使患者的免疫功能得以恢复，而多种淋巴细胞产生的细胞毒素是银屑病发病的重要因素之一，因此对于一些脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节型银屑病及泛发性寻常型银屑病可尝试PE治疗。经治疗，患者的发热等全身症状减轻，脓疱消退、脱屑减少，银屑病皮损减轻或好转[12]。其中PE对红皮病型银屑病疗效尤为突出，而对寻常型银屑病则治疗效果不明显，所以建议在寻常型银屑病进展迅速、向脓疱型或红皮病型发展且患者对常规治疗抵抗或有用药禁忌的情况下可以考虑使用PE[13]。

3.5 蚊虫叮咬伤性皮肤病

一些蚊虫叮咬或螫伤人后，可释放含有多种酶类和炎性介质的毒素，同时受损皮肤及软组织也释放各种酶类和炎性介质，进一步导致组织器官的严重损害。PE可以迅速消除这些毒素和炎性介质，因此可应用于被昆虫及动物叮咬螫伤后全身反应严重的患者。方晓蕾[14]采用单纯PE治疗17例重症蜂螫伤患者，14例在实施后恢复较快，2例患者行第二次PE后神志很快清醒，1例9岁儿童被螫36处，经三次PE后恢复意识。张衍国等[15]比较11例蜂螫伤患者治疗疗效，结果单纯药物治疗8例，治愈5例，死亡3例，而药物和PE联合治疗3例均治愈。

3.6 其它皮肤病

重症荨麻疹性血管炎、急性痘疮样苔藓样糠疹、坏疽性脓皮病、高IgE综合征、原发性系统性淀粉样变性等皮肤病亦可尝试采用PE治疗[16]。

4 血浆置换疗法的不良反应

血浆置换疗法的主要副作用有①低钙血症：与应用枸椽酸抗凝剂有关，表现为口唇、指趾端麻木，严重者出现恶心和四肢抽搐；②过敏反应：与置换过程中输入多人份的血浆及蛋白或对管道系统及抗凝剂过敏有关，症状从轻度的瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹到重度的呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等；③血容量失衡：主要是出入量的失衡所致，表现为血压下降甚至休克，尿量减少；④发热反应；⑤心律失常：一般为一过性的，可发生心动过速、过缓、早搏、心房纤颤等；⑥其它：白细胞、血小板减少、出血倾向等。PE的明显不良反应与制备的方法（离心或膜式法）无关，而与置换液、抗凝剂质量及体外循环系统有关，还与机体所处状态有关，因此医务人员应对患者的病情、适应症做到准确判断，并严格按操作规范施行。

[1] 段钟平. 人工肝脏治疗学 [M]. 1版. 北京:中国医药科技出版社, 2002:17.

[2] Neuwelt CM. The role of plasmapheresis in the treatment of severe central nervous system neuropsychiatric systemic lupus erythematosus [J]. Ther Apher Dial, 2003, (2):173-182.

[3] 谷定英, 刘毅, 王绿萍, 等. 血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮七例 [J]. 中华肾病病杂志, 1999, 15(4):220.

[4] 顾菲, 孙凌云. 血浆置换治疗系统性硬化症回顾分析 [J]. 中华风湿病学杂志, 2007, 11(3):176-177.

[5] 郭英军, 尚英彬, 赵玉铭, 等. 血浆置换疗法治疗天疱疮,大疱性类天疱疮疗效分析[J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2007, 23(2):140-141.

[6] 李铁男, 孙晓杰, 陈晴燕, 等. 血浆置换治疗重症大疱性皮肤病及药疹47例疗效观察 [J]. 中华皮肤科杂志, 2010, 43(8):565-567.

[7] 钟珊, 王兵, 莫永初, 等. 手术联合血浆置换成功治疗副肿瘤性天疱疮1例 [J]. 临床皮肤科杂志, 2009, 38(2):121-123.

[8] 樊平申, 廖文俊, 孙林潮, 等. 血浆置换治疗重症皮肤病68例[J]. 中国美容医学, 2004, 13(5):545-546.

[9] Egan CA, Grant WJ, Morris SE, et al . Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis[J]. J Am Acad Dermatol, 1999, 40(3):458-461.

[10] Kamanabroo D, Schmitz-Landgraf W, Czarnetzki BM. Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis [J]. Arch Dermatol, 1985, 121(12):1548-1549.

[11] Yamane Y, Aihara M, Ikezawa Z. Analysis of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Japan from 2000 to 2006 [J]. Allergol Int, 2007, 56(4):419-425.

[12] Rychkov VV, Gonchar-Zaĭkin AP, Vorobeĭkina NA. Plasmapheresis intensive therapy of progressing stage of psoriatic disease [J]. Voen Med Zh, 2009, 330(12):24-26.

[13] 林俊萍, 高兴华. 血浆置换疗法在皮肤病中的应用[J]. 中国实用内科杂志, 2000, 20(4):202-205.

[14] 方晓蕾. 血浆置换术救治毒蜂螫伤患者的疗效观察 [J]. 中国输血杂志, 2006, 19(1):49.

[15] 张衍国, 王伯平, 徐澎, 等. 蜂螫伤11例临床分析 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2002, 16(6):390.

[16] Cho SB, Park JS, Kim HO, et al. Scleroderma-like manifestation in a patient with primary systemic amyloidosis: response to high-dose intravenous immunoglobulin and plasma exchange [J]. Yonsei Med J, 2006, 47(5):737-740.

Application of plasma exchange on treating severe dermatoses

LI Tie-nan，SUN Xiao-jie，WANG Zhen
Department of Dermatology, the No.7 People’s Hospital of Shenyang, Shenyang 110003, China

Plasma exchange (PE) is the efficient treatment on severe dermatoses. We showed the classification, mechanism and side effect of PE, and introduced the application on severe dermatoses, such as connective tissue disease, pemphigus, pemphigoid, drug eruption, psoriasis and insect and animal biting's diseases.

Dermatoses；Plasma exchange；Treatment

R751

A

1674-1293(2011)01-0002-03

李铁男

2010-09-14

2010-12-16)

（本文编辑 祝贺）

110003，沈阳市第七人民医院（李铁男，孙晓杰，王珍）

李铁男，男，主任医师，研究方向：皮肤外科、医学美容、重症皮肤病治疗，E-mail: ltn8899@126.com