康复护理干预对脑卒中后肩手综合征肌痉挛的效果观察

王增凤 刘 玲 欧阳泽亮 莫贤晓

肩－手综合征(shoulder hand syndrome，SHS)又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是脑卒中偏瘫患者常见的并发症，常于脑卒中后1～6个月内发生，发生率为12.5% ～74.1%［1］。其运动障碍特点为患侧上肢肌张力增高，腱反射亢进，出现阵挛及肌强直［2］。严重的痉挛状态会使患者出现疼痛、关节挛缩，影响肢体的随意运动，影响睡眠及日常生活能力。我科2009年8月～2010年12月对脑卒中后肩手综合征肌痉挛患者采用综合康复护理干预，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:入选病例符合全国第四届脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准［3］及肩－手综合征评定标准［4］以及痉挛的评定［5］。排除标准:合并肝肾功能障碍、重症感染、心肌梗死、严重的精神意识障碍、患者及家属不配合者。符合上述标准患者49例，采用数字表法分为康复组25例和对照组24例。康复组男14例，女11例。平均年龄(58.9±14.8)岁;对照组男14例，女10例。平均年龄(60.8±10.2)岁。两组患者性别、年龄、病情等比较差异无显著性。

1.2 方法

两组均给予良肢卧位和患肢痉挛肌腹按摩，4周为1个疗程，共2个疗程。对照组行常规护理，康复组行综合康复护理措施干预。综合康复护理措施如下。

1.2.1 正确摆放良肢位 指导患者无论是坐位还是卧位，保持腕关节24 h背屈。仰卧位时，患肢垫枕，各关节呈伸展位，前臂旋后，掌心向上，必要时采取矫形器固定;健侧卧位时，患侧上肢有支撑，各关节呈伸展位，保持患肢纵轴与腋中线平行;患侧卧位时，患肢伸直、外展，前臂旋后，掌心向健侧。

1.2.2 Bobath 握手法:患者取坐位或平卧位，十指交叉握手，双手掌心相对，患侧拇指在上，然后以健手带动患手，依次将双手移至头左上方→右大腿外侧→左大腿外侧→头右上方，每天1～2次，每次30～40下，开始幅度小一点，逐日增加次数和加大幅度。

1.2.3 Bobath 撑手法:患者坐于床沿或轮椅，患手置于床上或轮椅坐垫，使患肢处于外展、外旋，前臂旋后，伸肘、伸腕、伸指，拇指外展，然后将身体的重量逐渐移向患侧上肢。每天2～3次，每次10～15 min，以患者不疲惫为适宜。

1.2.4 痉挛肌电刺激疗法 使用KX－3A型痉挛肌治疗仪，选择频率为1 Hz的方波，脉冲t宽0.2～0.5 ms，两组电流输出间隔0.5 s，分别刺激痉挛肌和其拮抗肌，使两者交替收缩［6］。一路电流用双极法刺激痉挛肌两端肌腱，另一路电流亦用双极法刺激其拮抗肌的肌腹。治疗后痉挛肌可松弛24～48 h，2～3 d治疗1次，随着治疗次数的增加，松弛的时间可延长。

1.2.5 电脑中频电治疗 1对电极放置在患肢肘关节的前后位，1对电极放置在患肢腕关节的前后位，肘关节部位频率设为5 kHz，腕关节部位频率设为4 kHz，根据患者的耐受程度选1～2种差频，20 min/次，每天1次。

1.2.6 被动运动 孟兆祥等［7］主张在恢复早期利用异常的模式来帮助患者控制肢体的共同运动，达到最终能独立运动的目的。如常规运动疗法、运动再学习法，促进正常运动模式的恢复，以主动运动为主，配合辅助与被动运动，运动中主要是抑制肌肉的异常张力，使肌肉松弛，缓解其紧张度。在早期肘关节、腕关节、指关节进行半关节活动，每天2～3次，每次20～30 min，慢慢过渡到全关节活动。

1.2.7 持续牵张训练 根据病情部位选用徒手牵伸或使用夹板矫正器(低温热型材料牵伸)，达到改善关节周围软组织伸展性的目的。徒手牵伸由护士双手握住需要牵拉关节的两端，固定关节近端，牵拉关节的远端肢体，每次牵拉持续15～30 s，重复5～10次，每天2次，每次20～30 min。牵伸时力量要柔和、稳定，反复多次，以不引起关节剧烈疼痛为宜。

1.2.8 按摩 由远心端向近心端按摩患肢，用手掌或手指的指腹在痉挛肌的肌腹或穴位上进行按摩，手法柔和缓慢，每天2次，每次10～15 min，注意避免刺激患肢屈曲肌群。

1.2.9 中药湿敷 +红外线照射 红外线灯先预热5～10 min，取中药粉适量，配以黄酒调成糊状，均匀外涂痉挛肌肌腹，以红外线灯照射到中药干透为止，照射中注意掌握红外线灯与患处皮肤的距离，以30～50 cm为宜，尤其是对肢体感觉功能完全丧失患者，温度过高会烫伤皮肤，温度过低则达不到治疗的效果。

1.2.10 健康教育 向患者和家属宣教脑卒中后肩手综合征肌痉挛的基本知识，使其了解发生机制、影响因素及注意事项，指导患者控制和消除加重肌痉挛的某些因素。

1.3 评定指标

采用改良的Ashworth［8］方法对患肢肌肉紧张程度进行测试，按照量表规则给出评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件对重复测量资料进行方差分析。α =0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者干预前、后肢体肌痉挛评分比较±s，分)

表1 两组患者干预前、后肢体肌痉挛评分比较±s，分)

组别康复组对照组例数 干预前 干预后1个疗程后 2个疗程后25 4.28 ±0.74 2.48 ±0.96 2.28 ±0.61 24 4.13 ±0.74 3.17 ±0.76 3.04 ±0.69

表1显示，干预前两组患者评分无明显差异(P＞0.05)，干预后均较干预前评分降低，但康复组评分低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

目前对脑卒中后肩手综合征的肌痉挛状态的机制还不十分确定。一般认为，痉挛是上运动神经元损伤后髓反射活动增高引起，以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌张力异常［9］，是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。因此正确的抗痉挛体位和痉挛肌按摩是处理痉挛的最基本的护理方法。Bobath技术［10］主要是通过控制关键点和反射性抑制来抑制异常的姿势反射和肌张力，比如上臂屈肌痉挛时，可取肢体的对称性伸展，外展肌张力增高时可取肢体内旋位。另外对痉挛肌的持续牵张训练，可使亢进的牵张反射活动减弱，从而减轻肌痉挛，使早期的挛缩逆转。痉挛肌电刺激治疗仪其治疗原理是交互抑制作用，即某块肌肉兴奋时，其拮抗肌将受到抑制，反之亦然，目前多数研究支持刺激痉挛肌的拮抗肌以缓解痉挛。电脑中频电治疗可缓解疼痛，促进局部血液循环，消除运动后疲劳的作用。选用活血祛淤、舒筋活络之中药外敷，红外线照射改善局部血液循环，促进新陈代谢，减少炎性物质及代谢产物的堆积，两者的协同作用可减轻疼痛，缓解肌肉、肌腱和韧带痉挛及僵直状态，促进肢体运动，改善肢体功能。对患者和家属健康教育可通过介绍偏瘫后肌痉挛的基本知识，使患者了解其发生机制及影响因素，从而使患者能自己控制和消除加重肌痉挛的某些因素。本结果显示，进行康复护理干预后，康复组肌痉挛评分较干预前均有明显改善。综合康复护理方法，可使脑卒中后肩手综合征肌痉挛患者缓解肌痉挛状态，改善肢体功能和生活自理能力，提高其生存质量，减少残疾程度。

［1］ 张 皓.肩－手综合征［J］.中国康复理论与实践，2002，8(1):62－63.

［2］ ArasMD，Gokkaya NK，Comert D，etal.Shoulder pain inhemiplegia;results from a national rehabilitation hospital inTurkey［J］.Am J Phys Med Rehabil，2004，83(9):713 －719.

［3］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［4］ 王茂斌主编.偏瘫的现代评价与治疗［M］.北京:华夏出版社，1990:226－231.

［5］ 纪树荣主编.运动疗法技术学［M］.北京:华夏出版社，2004:39－40.

［6］ 乔志恒，范维铭主编.物理治疗学全书［M］.北京:科学技术文献出版社，2001:409 －410.

［7］ 孟兆祥，李厥宝，倪朝民.运动疗法在脑卒中偏瘫康复中的应用［J］.中医临床康复，2003，7(7):1159.

［8］ Bohannon RW，Smith MB.Interrate reliability of a modified Ashworth scale ofmuscle spasticity［J］.Phys Ther，1987，67(1):206 －207.

［9］ 白玉龙，胡永善.肉毒杆菌毒素治疗中风后肌痉挛的研究［J］.中国康复医学杂志，2004，19(1):76 －78.

［10］ 中华医学会主编.临床技术操作规范［S］.北京:人民军医出版社，2004:215－216.