宫腔镜探讨剖宫产与有症状子宫内膜息肉发生的关系﹡

区晓云 郭少芳 张 艳 卢顺彩

（广东省珠海市香洲区人民医院妇产科，广东珠海 519070）

随着我国剖宫产率的升高，与之相关的并发症不断增多，但对于剖宫产术后月经改变和发生子宫内膜息肉的相关报道不多。本研究对剖宫产月经复潮后出现异常子宫出血的患者，将宫腔镜检查所见及子宫内膜的病理检查情况与无剖宫产史的异常子宫出血患者的宫腔镜检查及病理情况做对比，以了解子宫内膜息肉的发生是否与剖宫产有关、剖宫产是否成为子宫内膜息肉形成的独立危险因素，及子宫内膜息肉是否成为剖宫产术后的又一常见并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2007年1月～2010年12月因产后2年内月经复潮后出现异常子宫出血而在笔者所在医院进行宫腔镜诊治术、病理确诊为子宫内膜息肉的35岁以下患者的诊治经过进行回顾性分析和前瞻性研究，排除有子宫内膜炎、胎物残留、宫内节育器（IUD）合并感染及内分泌紊乱尤其高雌激素水平因素（包括月经失调、月经周期延长、确诊或可疑多囊卵巢综合征者；以往有盆腔炎性疾病病史者；妊娠合并子宫肌瘤者；有胎膜早破、早产、产前出血史；剖宫产术后发生术后病率、产后出血、手术切口愈合不良等）后有157例剖宫产妇女纳入实验组，143例顺产妇女纳入对照组。

子宫内膜息肉宫腔镜下表现为：可从宫壁任何部位、任何角度向宫腔内突出生长；大小0.2～3cm不等；可单发或多发；外观较柔软，富有光泽，甚至呈闪烁状，色泽类似于周围的内膜，稍为鲜红色；息肉虽不像内膜碎片那样随膨宫液的流动而抖动，但也不像粘膜下肌瘤那样坚实固定；形态多为卵圆形，亦有三角形、圆锥形或不规则形等，表面光滑，有时可透见纤细的微血管网纹，多数息肉有蒂，或细而长，或宽而短，偶有较大的息肉顶端表面伴有坏死而呈现紫褐色，息肉的形态不受膨宫液压力的增减而变化[1]。

1.2 仪器与方法

宫腔镜为日本OLYMPUS40000系列，直径4.5～6.5mm，膨宫液为5%葡萄糖，膨宫压力为90～100mmHg。检查提示单发细小的子宫内膜息肉或未见明显异常者，行诊断性刮宫；多发性子宫内膜息肉者住院行宫腔镜电切术，组织物均送病理检查。同时对两组病例的产后阴道流血时间和子宫复旧情况进行对比。

另外对同期住院的产后进行哺乳的剖宫产产妇与顺产产妇随机抽取各250例，对产后的阴道流血时间和子宫复旧情况进行比较。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用SPSS 13.0统计软件处理。

2 结果

2.1 实验组与对照组妇女产后阴道流血时间、子宫内膜息肉的发生率比较

实验组与对照组妇女产后阴道流血时间分别为（35.3±14.5）d与（14.6±9.3）d，差异有统计学意义（P ＜0.05）。实验组有15例患者（9.55%）证实为子宫内膜息肉，其中1例为子宫下段憩室伴憩室边缘息肉；4例为下段切口部位息肉；10例为多发性子宫内膜息肉，分别位于宫底部、子宫前后壁及侧壁，息肉个数为3～5个，其中有4例多发息肉出现的位置为妊娠时胎盘的附着部位，另外6例与妊娠时胎盘位置的关系不详（无法获得妊娠晚期时胎盘附着部位资料），但不排除也是胎盘附着处的多发性子宫内膜息肉。对照组有1例患者单发息肉（0.70%），差异有统计学意义（P ＜0.0 5）。见表1。

2.2 同期住院的剖宫产组与顺产组妇女产后子宫复旧情况比较

同期住院妇女产后进行哺乳的剖宫产产妇与顺产产妇产后子宫的复旧情况比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 子宫内膜息肉的病因与诊断

子宫内膜息肉是一种良性的子宫内膜病变，临床表现常为异常的子宫出血；在异常子宫出血患者中的发病率约为25%[2]，是子宫最常见的疾病之一[3]。多见于35岁以上的妇女，其病因主要为：（1）炎症：特异性感染，如结核、阿米巴原虫、血吸虫等；宫腔异物合并感染如宫内节育器（IUD）、异物残留、胎盘残留；慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。（2）内分泌紊乱，如黄体功能不全、排卵异常、不排卵尤其是雌激素水平过高[4]。子宫内膜息肉可单发或多发，单发、小息肉一般无临床表现，多发或大息肉常见的症状为：月经过多、月经间期、前期出血、月经不规则、绝经后出血等。本病是良性病变，但可发展为腺瘤型增生甚至癌变。宫腔镜检查对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血的金标准，其中子宫内膜息肉的准确性最高[5]。

3.2 剖宫产率升高的影响

表1 两组妇女产后阴道流血时间、子宫内膜息肉的发生率比较

表2 同期住院的剖宫产组与顺产组妇女产后子宫复旧情况对比

由于多方面因素的影响，我国的剖宫产率不断升高，使相关的并发症如晚期产后出血[6]、静脉血栓性疾病[7]、再次妊娠时出现子宫切口瘢痕部位妊娠[8]、侵入性胎盘[9]、子宫破裂[10]等的发病率不断上升；子宫内膜炎、异位妊娠、月经紊乱、痛经、子宫内膜异位症、继发不孕等也与剖宫产有关。但对于剖宫产术后发生子宫内膜息肉的相关报道不多。靳闪闪等[11]在对2005年1月～2010年2月郑州大学第二附属医院妇产科收治的剖宫产后半年以上的异常子宫出血患者109例行超声联合宫腔镜检查中发现：子宫憩室合并息肉2例，剖宫产切口部位息肉16例，共18例，占剖宫产术后远期子宫出血的16.5%。本研究结果显示产后由于异常子宫出血而行宫腔镜诊治术的患者中，有剖宫产史的患者发生子宫内膜息肉的比例明显高于无剖宫产史的患者，其发生率达9.55%，息肉的位置主要在妊娠时胎盘的附着部位（不少于4例，≥26. 67%）和子宫下段切口处（26.67%）。正常情况下，分娩后2～3d子宫蜕膜浅层细胞发生退行性变，坏死脱落，深层保留的腺体和间质细胞迅速增殖，成为新的子宫内膜。产后第三周处胎盘部位以外的子宫内膜基本修复；胎盘附着部位的蜕膜海绵层随胎盘娩出，该处的内膜修复需要至产后6周左右。子宫复旧时，在产后1d的宫底约在平脐水平，以后每日下降1～2cm，产后10d降至盆腔内，哺乳者子宫下降速度更快[12]。而在笔者所在医院的资料中发现：剖宫产术后子宫复旧的速度明显不如顺产后，阴道流血时间也比顺产后的阴道流血时间长。发生上述异常估计与下列因素有关：（1）剖宫产破坏了子宫肌层的连续性，导致术后的子宫复旧不良，使已经发生退行性变的蜕膜不能及时脱落和排出，造成产后阴道流血时间延长；由于长时间的阴道流血，增加了感染的风险，导致息肉形成的几率增高。（2）剖宫产时由于对子宫的侵入性操作及理化因素的改变如缝线、滑石粉、为预防感染行宫腔内冲洗甲硝唑溶液等，可能导致子宫局部内环境的改变，使宫腔尤其是胎盘附着处深层保留的腺体和基质的雌孕激素受体的比例及敏感性变化，对雌激素反应增加，最终使胎盘附着部位容易发生子宫内膜息肉。

剖宫产术后引起子宫远期出血的原因中，子宫内膜息肉是最常见的疾病之一，可继发感染、不孕等，对妇女的日常生活有不利的影响。而剖宫产使子宫内膜息肉的发生率升高，可作为其发生的独立危险因素。本研究结果显示，有症状子宫内膜息肉的发生率明显升高，而无症状的子宫内膜息肉的发生率可能更高，故应该严格掌握剖宫产指征，尽最大努力降低剖宫产率。

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