标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅治疗中青年恶性高血压致基底节区脑出血脑疝患者临床分析

王 南 吕继锋 吕宝来

河南安阳地区医院神经外科 安阳 455000

近年来随着国人高血压性脑出血患病率的逐渐上升,临床工作中发现该类患者的发病年龄有年轻化的趋势。脑出血是脑血管疾病中病死率及致残率很高的一种疾病,病死率40%～50%[1]。外科手术治疗疗效优于内科治疗,已经得到临床证实[2]。＜45岁的中青年高血压性脑出血、脑疝患者相比老年患者有其自身发病特点,以往按传统常规骨瓣开颅往往难以有效解决术后出现的恶性颅内高压,而恶性颅内高压是导致患者死残的主要原因。我院神经外科自2004-08～2010-08针对该类中青年高血压性脑出血合并脑疝患者38例开展额颞部标准外伤大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅的对照研究,客观评价两种不同手术对该类型病人的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 38例患者年龄均＜45岁,均有长期高血压病史,为高血压性基底节区脑出血,均于术前出现脑疝,表现为一侧瞳孔散大,意识浅或中度昏迷。我们已将术前双侧瞳孔均散大、意识深昏迷状态的患者排除在样本之外。额颞部大骨瓣开颅治疗组18例:男11例,女7例;年龄最大42岁,最小32岁,平均38.4岁;常规骨瓣对照组20例:男12例,女8例;年龄最大45岁,最小33岁,平均39.6岁;2组病人临床基本情况、术前血压水平及意识状态等无显著差异(P＞0.05)。所有病人手术前后的治疗方法均按照高血压性脑出血临床救治指南要求执行[3]。额颞部大骨瓣开颅治疗组参照标准外伤大骨瓣开颅减压术,去除骨瓣面积为12 cm×15 cm,并扩大硬膜腔减张缝合[4]。常规骨瓣开颅组为采取颞部Dandy氏切口开颅。术后所有患者监测颅内压及意识状态改变。

1.2 结果评定及统计学分析 38例患者术后随访1～6个月,平均3个月,按GOS评估法判定疗效。结果分为恢复良好或轻度残疾(GOS 4～5分),重度残疾、长期昏迷或植物生存状态(GOS 2～3分),死亡(GOS 1分)。2组间比较用χ2检验,结果以＜0.05为显著性差异。

2 结果

2.1 疗效比较 额颞部大骨瓣开颅治疗组病人病死率、恢复良好或轻至中度残疾明显优于对照组(P＜0.05)(表1)。2.2 术后意识状态改善比较 额颞部大骨瓣开颅治疗组病人术后颅内压下降程度和速度优于常规骨瓣开颅组(P＜0.05)(表2)。

表1 大骨瓣治疗组和对照组病人的预后比较 [例(%)]

2.3 2组病人并发症比较 (1)切口疝:常规骨瓣组术后出现切口疝3例,大骨瓣治疗组未出现切口疝。两者比较有显著差异。(2)急性脑膨出:常规骨瓣治疗组病人急性脑膨出(4例)与额颞部大骨瓣治疗组(3例)无显著差异。(3)急性肾功能衰竭:常规组术后发生ARF(9例)显著高于大骨瓣组(2例),P＜0.05。(4)应激性溃疡:常规组病人术后应激性溃疡发生(12例)也显著高于大骨瓣组(5例),P＜0.05。

3 讨论

在临床工作中经常遇到年龄＜45岁的中青年高血压性脑出血、脑疝患者,该类患者往往体型肥胖,长期罹患恶性高血压,发病时收缩压常＞220 mm H g,且用降压药物难以控制。以往采取常规骨瓣开颅行血肿清除外减压术,术后即使复查CT显示血肿清除良好,但患者往往出现弥漫性脑肿胀或较重的脑水肿,导致术后颅内压不能得到很好的缓解,其意识障碍的改善也不理想。长时间的昏迷和高颅压状态也增加了各种并发症的发生几率,因此该类患者的治疗效果往往不理想。高血压性脑出血的病理基础为长期高血压所致的脑小动脉硬化、微动脉瘤形成,在血压突然升高时微动脉瘤破裂出血,以往多见于年龄＞50岁的老年高血压患者。而年龄＜45岁的中青年病人发生高血压性脑出血,其既往所患多为恶性高血压,脑、心、肾中小动脉硬化程度往往很重。该类患者术前术后重度硬化的脑血管不能有效的舒缩以完成脑血流量的调节,其代偿颅内压的能力较差,因此病情往往急骤,脑干及下丘脑继发损伤往往较重。位于下丘脑调节血管舒缩的中枢受到损伤后又加重了脑血管舒缩功能障碍,形成了恶性循环。这可能是该型患者术后出现弥漫性脑肿胀或重度脑水肿的主要原因。其次,长期恶性高血压患者因心脏肥大和广泛肾小球硬化,存在潜在的心功能和肾功能不全,其造成术后血压难以控制或波动,也间接导致了病人脑肿胀不易恢复。另外中青年患者不似老年患者有不同程度的脑萎缩,其颅内代偿空间小,这也是其发生脑出血后病情进展迅速,脑疝程度较重的原因。综上所述,我们发现处理该特殊类型病人只追求术中清除血肿及妥善止血是不够的,有效地降低颅内压,最大程度的改善脑循环会对患者的术后疗效产生关键的影响。高血压脑出血手术治疗的目的主要是尽早降低颅内压,防止或解除脑疝,力争改善脑血液循环,使受压脑组织及早恢复[5]。微创的真正含义是“尽量减少脑神经的损害”,循此思路我们由近年来国内逐步开展的标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤得到启发,对于年龄＜45岁的中青年恶性高血压性脑出血、脑疝患者采取额颞部大骨瓣开颅手术治疗,并行对照研究,结果表明大骨瓣组的疗效明显优于常规骨瓣开颅组,而且能显著减少并发症发生率。常规骨瓣由于骨窗面积较小,无法有效应对术后出现的脑肿胀,减压不彻底。且膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿,形成切口疝,致脑组织缺血坏死。行额颞部大骨瓣减压后,脑组织向减压侧骨窗膨出,代偿了颅腔内容积,解除了脑疝对脑干的压迫,使颅内压明显下降,改善了脑供血、供氧,有效的保护了脑功能。

[1] 周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学,2001,9(2):150-151.

[2] 陈衔城,吴劲松,周晓平,等.高血压脑出血外科规范化治疗的疗效比较-多中心随机前瞻性研究[J].中国临床神经病学,2001,9(2):365-368.

[3] 王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:3.

[4] 江基尧.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37.

[5] 薛庆登.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:344-350.