桥本脑病的MRI表现（附1例报告及文献复习）

王 辉 徐春生 李传富

安徽中医学院第一附属医院影像中心，安徽 合肥 230031

桥本氏脑病(Hashimoto’s encephalopathy，HE)是一种与血清抗甲状腺抗体水平增高相关的亚急性、激素敏感性、反复发作性脑病[1-3]。其临床表现多种多样,但通常表现为中风样发作症状、肌阵挛、发抖、谵妄、幻觉和癫痫发作[1,4-7]。其MRI表现报告较少,本文分析我院最近确诊的1例桥本脑病颅脑MRI特点，并复习近年来国内外相关文献，旨在提高对本病的认识。

1 病例资料

患者，女，42岁，因“渐进性行走不稳、记忆力减退4月余”于2010年11月28日入院。1年前出现头晕、全身发抖，4个月前无明显诱因出现行走不稳，记忆力减退，呈渐进性发展。入院体检: T 36. 2℃，BP 147/83mmHg，神志清晰，甲状腺无肿大，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，膝反射（++），跟腱反射（+），病理征未引出，指鼻试验及跟膝胫试验尚稳、准，其他内科系统体检未见异常。

辅助检查:血常规及生化检查均正常，类风湿因子、抗核抗体、抗Sm、抗SSA、抗SSB、双股DNA等检测均正常。血清抗甲状腺过氧化物酶抗体测定(ANTI-TPO)91.88IU/ml(正常参考值0-12 IU/ml)，血清抗甲状腺球蛋白抗体测定(ANTI-TG) 120.71 IU/ml(正常参考值0-34 IU/ml)，血清游离四碘甲状腺原氨酸测定(FT4) 2.80 pg/ml(正常参考值1. 45-3.71 pg/ml)，血清游离三碘甲状腺原氨酸测定(FT3) 0.99 ng/dL(正常参考值0.58-1.64 ng/dL)，血清促甲状腺激素测定(TSH)1.46uIU/ml(正常参考值0.34-4.64 uIU/ml)，腰穿脑脊液常规、生化及细胞学检查未见异常。肝肾功能、血糖、大小便常规、电解质及肝炎标记物均正常。心电图基本正常。甲状腺超声检查提示双侧甲状腺弥漫性病变。

颅脑MRI表现：1年前外院颅脑CT及MRI检查未见异常。2010年9月MRI检查示脑内弥漫分布长T1、长T2信号病灶，Flair上病灶呈高信号，双侧大脑及小脑半球病灶分布基本对称，病灶主要累及脑白质、双侧基底核和丘脑，其余大脑皮质未见明显受累。增强扫描显示全部病灶均无强化,无占位效应。弥散加权成像上，病灶呈高信号，ADC图上呈等或稍低信号。经激素治疗后，2010年12月MRI显示脑内病灶仍然存在，但病灶信号减低，双侧侧脑室前角旁病灶缩小（图1）。

临床诊断：桥本脑病。给予甲强龙、泼尼松、甲状腺素片、B族维生素等治疗,症状明显改善而出院口服药物继续治疗。

2 讨 论

2.1 发病机制 自从44年前第一次描绘这种脑病以来，只是大约100多名病例曾被报告过[1,3,24,25]。虽然自身免疫性机制被认为是桥本脑病的重要病因，但其病因尚未被完全弄清楚，桥本脑病是与桥本甲状腺炎(HT)紧密相关的，被认为是由于免疫调节失调造成的。最近多数报道认为该病是对抗神经元抗体的炎症反应[8,9]。

目前抗甲状腺抗体在HE中所起作用尚存许多争议。有学者研究发现[10]，抗甲状腺抗体水平与HE临床过程一致，随临床症状好转而滴度下降。但亦有学者认为两者无相关性，激素并不能使抗体滴度降低，认为其发生与甲状腺功能水平无关，抗甲状腺抗体也不是导致脑病的直接原因[11]。但目前大多学者认为抗甲状腺抗体阳性对诊断HE是必要的。

2.2 临床表现 从国内外文献报道统计来看，桥本脑病多见于女性，性别比与桥本甲状腺炎相近，成人及儿童皆可患病，已报道的病例年龄在8～86岁之间，平均年龄约为46岁，年龄比与自身免疫性甲状腺病相近[12]。

桥本脑病的临床表现多种多样且缺乏特异性,其主要临床症状有[13]:(1)精神症状：意识障碍发生最多，有意识水平的改变及意识内容变化，多数呈意识模糊，同时伴有幻觉、行为异常、躁动及抑郁等精神症状。(2)癫痫发作：表现为复杂部分发作、局灶性运动发作、肌阵挛发作、强直发作以及全身强直阵挛发作。其中以全身强直阵挛发作较为常见。(3)锥体外系症状：表现为不自主抖动、肌阵挛、震颤样动作，少数患者可出现斜视眼震挛、舞蹈病样运动、软腭震颤和眼睑痉挛，若伴有大脑皮质受累，还可出现大脑皮质症状，如失语、失用和失读。(4)其他：脑卒中样发作为HE的较特异性症状，常反复发作。当病变累及小脑，可出现小脑性共济失调。另有少数患者可出现脱髓鞘性周围神经病[14]。本例患者为42岁女性，临床表现为全身不自主抖动、渐进性行走不稳、记忆力减退，与文献报道基本一致，但该病人病程中无意识障碍，也无癫痫发作。

2.3 桥本脑病的MRI表现 有关桥本脑病的颅脑MRI表现报道较少，其表现多种多样，常为脑萎缩和脑白质病变改变，缺乏特征性[13,15]。有报道称MRI检查大多为正常,也可有非特异性皮质和/或皮质下改变,其异常可随临床症状缓解而消失[16]。也有报道在T2WI和FLAIR上双侧侧脑室周围白质弥漫性轻微的非特异性高信号病灶，增强不强化[17-19]。Kothbauer-Margreiter等[2]则报道称桥本脑病最常见MRI表现是双侧大脑皮层下小的高信号病灶。Song等[20]报道1例35岁女性患者，初在左侧海马和右侧延髓不强化病灶，1年后，出现右侧基底节缺血性改变，且左侧海马病灶缩小，右侧延髓病灶信号减低，4年后，右侧延髓高信号病灶消失，左侧小脑半球出现萎缩，左侧海马病灶持续存在。

本文报道病例表现为大脑和小脑白质弥漫性等或稍长T1长T2信号，双侧基底核、丘脑及脑干也受累及，Flair上病灶呈高或稍高信号，弥散加权成像病灶呈高信号，ADC图上病灶呈等或稍高信号，病灶均不强化。经过激素冲击等治疗后，脑内病灶信号减低，双侧侧脑室前角旁病灶缩小。此种表现说明桥本脑病脑内病灶是可逆的，经过正确治疗，甚至可以恢复正常，这与既往报道一致[16,21]。本例患者主要表现为脑白质受累，我们认为这可能是因为免疫调节异常造成的脱髓鞘性改变，此外，我们还发现本例患者没有出现大脑表面脑皮质的受累，与有些学者的报道不同，Yohei等[21]报道一例桥本脑病仅表现为左侧枕叶皮质异常信号，经治疗后，病灶消失，我们分析皮质受累的原因可能是由于免疫失调导致小动脉炎，从而造成局部脑实质缺血，因此出现受累血管支配区域的异常信号。从国内外报道的桥本脑病MRI表现来看，病灶表现缺乏特异性，我们认为病灶的不同信号特点可能与病灶的阶段时期有关。

总之，结合近年来国内外文献报道，我们发现桥本脑病主要表现为脑白质受累，也可出现脑皮质的受累，经过早期正确治疗，病灶可在一段时间内消失，其MRI表现缺乏特征性。此外，我们还发现桥本脑病无脊髓受累的病例报道，说明本病可能不会累及脊髓，当然也可能是因目前报道病例仍较少，尚未发现脊髓受累病例，究竟桥本脑病会不会出现脊髓受累尚需更大量病例来观察分析，值得关注。

2.4 诊断和鉴别诊断 因HE患者颅脑累及范围不同而临床症状表现多种多样及缺乏特异性的诊断标准，诊断往往较困难。据有神经系统受累的临床表现，结合甲状腺抗体增高(尤以ANTI-TPO增高意义重大)，且能排除其它原因所致神经、精神疾病及对激素治疗较敏感者，可考虑诊断HE。Peschen等[22]提出对难以解释反复发作的肌阵挛、癫痫大发作、神经或心理精神异常且至少有下列5点中3点可诊断桥本脑病:(1)脑电图不正常；(2)ANTI-TPO升高；(3)脑脊液蛋白升高或出现寡克隆带；(4)类固醇激素治疗反应良好；(5)不明原因颅脑MRI异常。

桥本脑病需与感染代谢性、中毒性、血管性及肿瘤性颅脑疾病相鉴别。最为重要的鉴别疾病是与Creufeldt-Jakob病(CJD)的鉴别。因其临床上常表现为痴呆、肌阵挛、精神症状、小脑共济失调，且CSF14-3-3蛋白[23]及抗甲状腺抗体在两者均可为阳性，有时与HE难以鉴别。EEG检查及基因检测有一定的鉴别诊断价值，此外，CJD是进展性疾病，且预后极差，而HE是可以治疗并预后良好的疾病，故临床医生要充分注意。

综上所述，桥本脑病是一种伴有抗甲状腺抗体增高的、免疫介导的脑病，其发病机制尚不完全清楚。临床特点为亚急性起病、渐进性的认知功能减退和癫痫发作等特点；糖皮质激素及免疫抑制剂治疗常常有效。影像学表现缺乏特异性，常表现为弥漫性脑白质病变，但也可累及脑皮质和基底核，未见脊髓受累。对于这种相对罕见并且容易误诊的脑病患者及时诊断、及时治疗，大多预后较好。故对进展迅速的神经或精神症状并伴有颅脑MRI弥漫性脑白质信号异常者，应考虑到桥本脑病的可能性并检查抗甲状腺抗体。

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